Hvordan skiller Senat Healthcare Bill fra Huset Bill?
Senere introduserte Senatet noen få nye varianter av BCRA, men de fortsatte å utarbeide lovgivningen på partisk basis, uten komitéhøringer eller todelt debatt. Den første oppdateringen, utgitt 26. juni, inneholdt et kontinuerlig dekningskrav, som ikke var inkludert i sin tidligere versjon (du kan se begge versjoner av senatregningen her). Ytterligere versjoner av BCRA ble introdusert 13. juli (oppsummering av seksjoner), og 20. juli (oppsummering av seksjoner).
Senatet introduserte også Obamacare-oppsigelsesavtalen (ORRA), som bare ompakker lovgivningen som begge kamrene gikk ut i 2015 (HR3762) for å oppheve flere viktige bestemmelser i ACA. Den lovgivningen er ofte referert til som "opphevelse og forsinkelse" siden det ikke inneholder noen rammer for å erstatte ACA. President Obama vetote det i begynnelsen av 2016, men noen lovgivere i Senatet er interessert i å passere det igjen nå som president Trump er på kontoret (denne lovgivningen hadde svært liten sjanse til å gå forbi, gitt motviljen som moderate republikanere i Senatet har vist når det kommer til å oppheve ACA uten en solid erstatning på dekk, den ble brakt til senatets gulv for en stemme 27. juli og mislyktes 45-55).
BCRA ble også brakt til senatets gulv 27. juli, og mislyktes med en stemme på 43-57. Senatets 46 demokrater og to uavhengige (som begge caucus med demokratene) stemte mot tiltaket, og ble sluttet av ni republikanske senatorer. GOP-senatorene introduserte i løpet av et siste forsøk på å passere en form for Obamacare-opphevelse "intet opphevelse" (Health Care Freedom Act) sent på kvelden 27. juli. Dette målet mislyktes også, 49-51 (Senators Collins, Murkowski, og McCain stemte imot det, sammen med alle demokrater og uavhengige).
Det er imidlertid viktig å merke seg at senatet fortsatt kunne ta opp husregningen for omprøving, og andre endringer blir vurdert som kan erstattes i stedet for den versjonen av regningen som passerte huset (det er slik senatet stemte på ORRA, BCRA og Health Freedom Act, de ble fremført som endringer for å erstatte den eksisterende teksten i regningen).
Selv om BCRA ikke passerte, vet vi ikke hvordan eller om det vil bli endret og revurdert. Så la oss ta en titt på hva senatrepublikanerne utarbeidet, og forstå hvordan det sammenlignes med AHCA som House Republicans passerte (husk at de to kamrene måtte enige om vilkårene i et lovverk for å oppheve / erstatte ACA før de kunne sende det til presidenten). Vi har flere artikler om AHCA, for å hjelpe deg å forstå mer om husets plan for helsevesenet reform:
- AHCA og pre-eksisterende forhold
- Hvem ville miste dekning under AHCA?
- Hvor ville Premium Subsidies Change Under AHCA?
- Hvordan ville arbeidsgiver-sponset dekning endre under AHCA?
Skattekutt
Den rimelige omsorgsloven (ACA), opphevelsen av som tilsynelatende er målet for både hus- og senatforslagene, inneholdt en rekke nye skatter på høyinntekts-amerikanere og helsevesenet, samt skattestrafene knyttet til den enkelte mandat og arbeidsgiver mandat.Inntektene fra disse skattene brukes til å kaste opp helsevesenet og gi bedre og rimeligere dekning til flere mennesker. Det individuelle mandatet er også et verktøy for å stimulere sunn folk til å opprettholde dekning, og arbeidsgivermandatet oppfordrer store arbeidsgivere til å tilby høy kvalitet, rimelig dekning til deres heltidsansatte.
AHCA opphever skattene, og de tidlige versjonene av BCRA opphevet dem også. Senere versjoner av BCRA beholder imidlertid to viktige skatter på plass: 0,9 prosent av Medicare-lønnsavgiftstilskudd på høyinntektsinntekter, og skatt på 3,8 prosent gevinster (dvs. ubearbeidet inntekt) på høyinntektsskattefiler (opphevelse av disse skatter ville mest dra nytte av folk som tjener minst en million dollar i året).
AHCA og BCRA begge resulterer i reduserte føderale inntekter, selv om de to regningene har forskjellige tidsplaner når det gjelder når de ulike skattene vil bli opphevet. Og reduksjonen i føderale inntekter er mindre alvorlig i senere versjoner av BCRA, siden den beholder Medicare-skattene på høyinntektsinntekter (i løpet av de kommende tiårene hindrer det å holde de to skattene et tap på 231 milliarder dollar i føderale inntekter, ifølge Kongressens budsjettkontors analyse av BCRA).
For å kompensere skattekuttene (hvorav mange fortsatt vil gjelde under BCRA), blir også føderal finansiering for Medicaid og premiumsubsidier redusert.
Medicaid
De fleste Medicaid-midler brukes til å gi langsiktig omsorg til eldre amerikanere, og å yte medisinsk hjelp til lavinntekts barn, gravide og funksjonshemmede (om lag to tredjedeler av sykehjemmet er dekket av Medicaid, og nesten halvparten av alle fødsler i USA er dekket av Medicaid).Under ACA har Medicaid også blitt utvidet til å dekke kvalifiserte lavinntekts voksne. Både AHCA og BCRA ruller tilbake utvidelsen av Medicaid, og dramatisk kutte den samlede føderale Medicaid-finansieringen. Rolling back Medicaid utvidelse ville sikkert falle under kategorien for å oppheve ACA (det oppgitte formålet med den nåværende republikanske helsevesenet reform push), men den totale føderale finansieringen kutt for Medicaid gå langt utover ACA opphevelse.
I henhold til Congressional Budget Office (CBO) analyse, vil føderale Medicaid utgifter bli redusert med $ 834 milliarder over det neste tiåret under AHCA. Den 20 juli CBO analyse av BCRA prosjekter 756 milliarder dollar i Medicaid finansiering kutt gjennom 2026, men det er bemerkelsesverdig at BCRA reduserer Medicaid mer skarpt starter i 2025, slik at kuttene under BCRA vil være større enn kuttene under AHCA hvis vi forlenger analysen ut et annet tiår (CBO har projisert at innen 2036, føderale Medicaid utgifter vil være 35 prosent lavere under BCRA enn det ville være hvis ACA er opprettholdt).
Under ACA betaler den føderale regjeringen nå 95 prosent av kostnaden for å dekke befolkningen som ble kvalifisert for Medicaid under ACAs utvidelse av programmet. Det er satt til å redusere til 90 prosent fra 2020, og forbli på det nivået fremover.
AHCA ville ikke tillate noen nye stater å utvide Medicaid etter 1. mars 2017, og ville bytte til hver statens faste Medicaid-matchende prosentandel (mellom 50 prosent og 75 prosent, fattigere stater får en større kamp) fra 2021. Det ville i hovedsak avslutte nye Medicaid ekspansjonsinnskrivninger, da stater måtte trenge en uoverkommelig prosentandel av regningen.
AHCA konverterer også Medicaid (hele programmet, ikke bare ACAs Medicaid-utvidelse) til et tildelingssystem per capita, med per capita-finansiering fra den føderale regjeringen årlig justert av CPI-Medical + 1 (den medisinske komponenten til forbrukeren prisindeks, pluss ett prosentpoeng). Det er viktig å merke seg at Medicaid-befolkningen har en tendens til å være sykere enn den samlede befolkningen, slik at KPI-medisinsk nummer ikke nøyaktig reflekterer medisinsk kostnadsvekst i Medicaid-befolkningen.
BCRA vil også begrense Medicaid-ekspansjonen til stater som hadde utvidet seg fra mars 2017. Men i stedet for å kutte den føderale finansieringen for Medicaid-ekspansjon på en gang, ville den føderale samsvarende frekvensen falle til 85 prosent i 2021, 80 prosent i 2022, og 75 prosent i 2023. Fra 2024, vil den gå tilbake til statens faste Medicaid-matchende prosentandel. Det betyr at stater ikke ville plutselig miste all den forbedrede føderale finansieringen som gjelder for Medicaid-ekspansjonspopulasjonen, men det er flere stater hvor statlig lov ville avslutte Medicaid-utvidelsen dersom føderal kampen faller under 90 prosent (Arkansas, Arizona, Illinois , Indiana, Michigan, New Hampshire, New Mexico og Washington).
BCRA ville også bytte Medicaid til et tildelingssystem per capita, men i stedet for å justere beløpene av CPI-Medical + 1, ville BCRA bare justere av CPI-Medical gjennom 2024, og med det vanlige KPI (ikke den medisinske komponenten) starter i 2025. KPI-Medical er generelt et større antall enn det totale KPI, siden medisinske kostnader har en tendens til å oppblåses raskere enn andre kostnader. Samlet KPI kan faktisk være negativt, noe som kan resultere i en års-over-år føderal Medicaid-finansiering kutte opp. Så stater ville se bratte kutt i deres føderale Medicaid-finansiering som tiden går under BCRA.
Kravet om å opprettholde helseforsikringsdekning
ACA krever at folk flest opprettholder helseforsikringsdekning eller står overfor en skattestraff. Det er en betydelig liste over unntak fra straffen, men IRS rapporterte tidlig i 2017 at 6,5 millioner skattefiler hadde blitt vurdert rundt 3 milliarder dollar i straffer for å være uforsikret i 2015.AHCA og BCRA eliminerer straffen straks, med virkning fra begynnelsen av 2016. AHCA erstatter den med ett år, 30 prosent økning i premie for personer som har et gap i dekning på 63 eller flere dager i de foregående 12 månedene (eller, som beskrevet nedenfor, kan stater velge å tillate forsikringsselskaper å basere premier på medisinsk historie når søkere har et gap i dekning).
Interessant, var versjonen av BCRA som ble utgitt 22. juni, ikke erstattet straffeliminering med noe. Det ville bare ha opphevet det, og inneholdt ingen bestemmelse for å stimulere folk til å opprettholde kontinuerlig dekning.
Men nesten umiddelbart var det rykter om at en slags kontinuerlig dekningskrav ville bli lagt til på et senere tidspunkt, og en ny versjon av lovgivningen ble publisert 26. juni som inkluderer et kontinuerlig dekningskrav (du kan se side om side kopier av 26. juni og 22. juni versjoner av BCRA her, den nye delen om kontinuerlig dekning starter på side 135 av 26. juni. Det kontinuerlige dekningskravet er opprettholdt i senere versjoner av BCRA.
Under revidert BCRA må folk opprettholde kontinuerlig dekning eller møte en potensiell ventetid før de kan få dekning i det enkelte helseforsikringsmarked. Slik fungerer det:
- Personer med kontinuerlig dekning (de siste 12 månedene, de hadde ikke et gap i dekning på 63 eller flere dager) kunne registrere seg under åpen innmelding eller en spesiell innmeldingstid, med regelmessige effektive datoer (den første av neste måned eller den andre påfølgende måned, avhengig av innmeldingsdatoen).
- Personer uten kontinuerlig dekning som registrerer seg under åpen innmelding eller en spesiell innmeldingstid, vil bli underlagt en seks måneders ventetid før dekningene trer i kraft.
- Personer uten kontinuerlig dekning som registrerer seg utenfor åpen innmelding og uten en spesiell innmeldingstid måtte vente på den senere av en seks måneders ventetid eller starten på det neste planåret før dekket kan tre i kraft (slik at du registrerer deg i februar uten en spesiell innmeldingsperiode, betyr at dekningene dine vil tre i kraft neste januar).
- Personer som har individuell markedsdekning i kraft dagen før deres nye individuelle markedsplan skal tre i kraft, vil ikke være gjenstand for seks måneders ventetid, selv om de hadde et gap i dekning i det foregående år (for eksempel en Person som registrerer seg under åpen innmelding, er underlagt en seks måneders ventetid, og opplever deretter en kvalifiserende begivenhet kort tid etter at den nye planen trer i kraft, ville kunne bytte til en ny plan i den påfølgende spesielle innmeldingsperioden uten ventetid, selv om hennes tidligere gap i dekning fortsatt var innenfor de siste 12 månedene).
- Nye babyer og nyoppnevnte barn vil ikke bli gjenstand for ventetiden så lenge de er innmeldt innen 30 dager etter fødselen eller vedtaket. (Legg merke til at ACA gir nye foreldre 60 dager for å registrere et nyfødt eller nyopptatt barn).
Viktige helsemessige fordeler
ACA krever dekning av viktige helsemessige fordeler for alle ikke-bestefarede, ikke-bestemorlige, individuelle og små gruppeplaner. Viktige helsefordeler er også pålagt å dekkes av alle Medicaid ekspansjonsplaner.AHCA endrer ikke viktige helsemessige fordeler på føderalt nivå, men vil tillate stater å søke dispensasjoner der de kan omdefinere viktige helsemessige fordeler i staten.
BCRA endrer heller ikke vesentlige helsemessige fordeler på føderalt nivå, og inkluderer ikke den type prosedyre for avskedigelse fra staten som er skissert i AHCA. Men det tillater stater mye bredere tilgang til ACAs 1332 dispensasjoner. Disse "innovasjonsavvikene" tillater stater å komme opp med unike tilnærminger til helsevesenet reform (Hawaii er så langt den eneste staten som har en godkjent 1332 fraskrivelse under ACA).
ACA har et solidt sett med forbrukeregleregler for å sikre at dekningstjenestene har under 1332 frafall, er like gode, dekker ikke færre mennesker, og er ikke dyrere enn det ville være uten frafall. ACA krever også at 1332 dispensasjoner skal være budsjettnøytral for den føderale regjeringen, og dette kravet beholdes av BCRA. Men forbrukerbeskyttelsen er eliminert, erstattet med et krav om at staten bare beskriver hvordan de ville gå om å "øke tilgangen til omfattende dekning, redusere gjennomsnittlige premier og øke tilmelding." Så en stat ville kunne endre viktige helsemessige regler ved å bruke en 1332 fraskrivelse under BCRA, siden det ikke lenger ville være et krav om at dekning forblir så omfattende under fraskrivelsen som det var tidligere.
Den 13 juli versjonen av BCRA inkluderte Cruz-endringen (forfattet av senator Ted Cruz, Texas). Cruz-endringen har ennå ikke blitt scoret av CBO, og det er uklart om senatsledere planlegger å inkludere det i den versjonen av regningen som blir brakt for en stemme (hvis det faktisk skjer).
Cruz-endringen ville ha en betydelig innvirkning på dekning av viktige helsemessige fordeler. Det vil tillate forsikringsselskaper å selge planer som ikke overholder kravene så lenge de også selger minst en sølvplan, en gullplan og en 58 prosent aktuarmessig verdiplan (dette vil være referanseplanen under BCRA). Avhengig av statlige lover, vil Cruz-endringen tillate forsikringsselskapene å unngå en rekke gjeldende regler som gjelder helsedekning, inkludert viktige helsemessige fordeler.
Dekning for eksisterende forhold
ACA krever at alle individuelle og små gruppeplaner skal garanteres, uavhengig av medisinsk historie.AHCA vil tillate stater å søke dispensasjoner under hvilke forsikringsselskaper kunne for et planår basere premier på medisinsk historie hvis søkeren hadde et gap i dekning på 63 eller flere dager i løpet av de foregående 12 månedene. Forsikringsselskapene ville ikke kunne avvise søknaden i sin helhet basert på medisinsk historie (som de kunne i de fleste stater før 2014), men de ville være i stand til å belaste høyere premier - uten lue - noe som egentlig ville gjøre dekning uoverkommelig for personer med pre- eksisterende forhold og et gap i dekning.
BCRA opprettholder ACAs krav til garantert utstedelse og fellesskapsklassifisering, noe som betyr at folk ikke kunne bli belastet mer basert på deres medisinske historie. Men på grunn av de lett tilgjengelige 1332 fritakene, vil stater kunne omdefinere viktige helsemessige fordeler, noe som resulterer i dekning som kanskje ikke beskytter folk med eksisterende forhold. For eksempel, hvis helseplaner ikke lenger må dekke et bredt spekter av reseptbelagte legemidler og din eksisterende tilstand krever dyre rusmidler, vil det ikke være mye hjelp for at eksisterende forhold er "dekket".
I tillegg pålegger BCRA en seks måneders ventetid for alle som registrerer dekning etter å ha opplevd et gap i dekning på mer enn 63 dager innen året før. Så en person som går uten dekning vil ikke kunne få dekning i minst seks måneder, selv om han eller hun skulle tilmelde seg ved åpen innmelding. Det vil derfor være spesielt viktig for alle som har en eksisterende tilstand for å opprettholde kontinuerlig dekning til enhver tid.
Premie Basert på en Enrollees Alder
ACA tillater forsikringsselskaper å belaste eldre enrolleer opptil tre ganger så mye som 21 år gamle enrolleer. Men premie subsidiene i ACA er basert på ideen om at netto (etter subsidie) premier skal være lik for personer med lik inntekt (opp 400 prosent av fattigdomsnivået, over hvilke ACA-subsidiene ikke er tilgjengelige). Så mens premieene er høyere for eldre enroller, er premiumsubsidier større for eldre engler for å kompensere for de høyere premiene.AHCA vil tillate forsikringsselskaper å belaste eldre enroller fem ganger så mye som de tar 21-årige enrolleer (eller et enda større antall hvis stater velger å tillate det). Lovgivningen vil gi aldersbaserte premiesubsidier som ville være større for eldre enroller, men ikke nok til å kompensere for forskjellen i premier. Eldre mennesker vil ende opp med å betale langt mer i premier enn yngre mennesker, selv etter at subsidier er brukt.
Den BCRA vil tillate forsikringsselskaper å belaste eldre enroller fem ganger så mye som de belaster yngre enrolleer. Premiumsubsidier ville være større for eldre, men ikke nok til å kompensere for de høyere premiene, og lovgivningen inneholder spesifikt en bestemmelse som krever at eldre betaler større inntekter i etterskuddspræmier.
Premium subsidier
ACA gir premiumsubsidier som er basert på å holde premien for referanseplanen (nest laveste pris sølvplan) i hvert område på et rimelig nivå. Det betyr at subsidiene er større i områder hvor dekning er dyrere og større for eldre mennesker. Premium subsidier under ACA er ikke tilgjengelig for personer med inntekt under fattigdomsnivået - siden de skal ha Medicaid i stedet - og de er ikke tilgjengelige for alle som har en husstandsinntekt på over 400 prosent av fattigdomsnivået (for en husstand av fire, det er $ 97.200 i 2017).AHCA har flate premiesubsidier som bare varierer ut fra alder, og tar ikke hensyn til at premiene er langt høyere i enkelte deler av landet enn i andre. Og som nevnt ovenfor, ville aldersbaserte tilpasninger av premiesubsidiene ikke på noen måte motvirke de høyere premiene som eldre ville bli belastet. Men AHCA-tilskudd vil være tilgjengelig for personer med høyere inntekter (tilgjengelig fullt ut til de med inntekt på opptil $ 75.000 for en enkeltperson og $ 150.000 for et ektepar og avviklet over dette nivået), og dermed utvide subsidiet mye høyere inn i middelklassen enn ACAs subsidier.
BCRA opprettholder en subsidiestruktur som er mer som ACA, men med noen viktige endringer. Fra og med 2020 vil subsidiene være tilgjengelige for personer med inntekt fra 0-350 prosent av fattigdomsnivået, i motsetning til 100-400 prosent av fattigdomsnivået under ACA. Det ville i teorien eliminere dagens Medicaid dekningspap, da subsidier vil være tilgjengelige for personer med inntekt under fattigdomsnivået i stater som ikke har utvidet Medicaid.
Men dekningene som er tilgjengelige for lavinntektsfolk, vil være langt mindre robuste enn dekningene fra Medicaid eller dagens ACA-planer. Dette vil være spesielt sant etter at kostnadsdelingsreduksjonssubsidier er eliminert i 2020 som en bestemmelse i BCRA. Og for folk på den øvre enden av dagens ACA-subsidiesystem, vil subsidier bli eliminert for personer med inntekt mellom 350-400 prosent av fattigdomsnivået. Hvis denne regelen trådte i kraft i 2017, ville det bety at en familie på fire bare ville være berettiget til premiesubsidier med en inntekt på $ 85,050 i stedet for $ 97,200 (føderale fattigdomsnivå tall justeres hvert år, slik at de vil være forskjellige hvis og når BCRA-reglene trer i kraft).
Og BCRA ville også knytte subsidier til en ny referanseplan, som vil dekke gjennomsnittlig 58 prosent av helsekostnader for en standard befolkning. Til referanse er ACAs premiumsubsidier knyttet til en referanseplan som dekker i gjennomsnitt 68-72 prosent av kostnadene for en standardpopulasjon. Dette betyr at fradragsberettigede kostnader og totale kostnader utenfor lommeboken vil være betydelig høyere under BCRA.
For innvandrere vil BCRA også begrense subsidieberettigelse til "kvalifiserte romvesener", noe som betyr at personer på midlertidig arbeid og studentvisum ikke lenger vil være berettiget til subsidier, da de er under ACA.
Kostnadsdumping subsidier
ACA gir kostnadsdelingsstøtte for å redusere kostnadene utenfor lommen som lavere inntekter innrømmer. Personer med inntekt på opptil 250 prosent av fattigdomsnivået er kvalifisert for dekning som automatisk inkluderer kostnadsdelingsstøtte, så lenge de velger en sølvplan.AHCA ville eliminere kostnadsdelingsstøtte etter 2019. Men det var ikke særlig hensiktsmessig finansiering for dem i mellomtiden. Kostnadsdelingssubsidier er gjenstand for en pågående søksmål hentet av House Republicans i 2014, på grunn av at støttene aldri ble bevilget av kongressen. Det har vært betydelig usikkerhet om kostnadsdelingsstøttene i 2017, og det fører til at forsikringsselskapene foreslår høyere premier for 2018 enn de ville hvis det var en solid forpliktelse fra den føderale regjeringen til å finansiere kostnadsdelingsstøtte.
BCRA vil også eliminere kostnadsdelingsstøtte etter 2019. Men det tillater også bevilgning til å betale dem mellom nå og da. Dette vil bidra til å redusere usikkerheten som forsikringsselskapene står overfor i det enkelte marked, selv om eliminering av kostnadsdelingsstøtte etter 2019 vil føre til at lavinntektsarbeidere ikke har råd til helsepersonell.
Hvor mange mennesker vil miste dekning?
Under AHCA anslått CBO at antall uforsikrede personer ville vokse med 23 millioner innen 2026. Dette ville omfatte 14 millioner færre personer med Medicaid, 6 millioner færre personer med individuelt marked (ikke-gruppe) dekning og 3 millioner færre personer med arbeidsgiver-sponset forsikring.Under BCRA estimerte CBO at antall uforsikrede personer ville vokse med 22 millioner innen 2026. Dette ville inkludere 15 millioner færre personer med Medicaid og 7 millioner færre personer med individuell markedsdekning.
Hvor går vi fra her?
Forskjellene beskrevet ovenfor er ikke en uttømmende liste, men adresserer mange av de tingene forbrukerne vil legge merke til om lovgivningen skulle bli gjennomført.Vi vet ennå ikke hva senatet vil ende opp med - om noe - når det gjelder reformen av helsevesenet i løpet av 2017-sesjonen. President Trump har direkte truet lovgivere med tap av egne arbeidsgivere-sponsede helseforsikringspenger hvis de ikke overholder lovgivningen for å oppheve (og eventuelt erstatte) ACA (her er en forklaring på hvordan medlemmer av kongressen og deres medarbeidere får sin helseforsikring ). Trump har også truet med å la Obamacare "implodere" ved å kutte av det han refererer til som "bailouts" for forsikringsselskaper (i virkeligheten snakker han om kostnadsdelingsstøtte, som bare er den føderale regjeringen som betaler forsikringsselskaper for å gi bedre dekning til lav inntektsregulering, det er absolutt ikke en bailout).
Senatorene Lindsey Graham, Bill Cassidy og Dean Heller har innført et endringsforslag som ville konvertere mye av de føderale utgiftene under ACA for å blokkere tilskudd til stater. Det ville beholde noen av ACAs forbrukerbeskyttelse, men ville eliminere det individuelle mandatet som krever at folk skal kjøpe dekning. Det er uklart på dette punktet om dette tiltaket vil generere nok støtte for å få husets helsevesenets reformregning tilbake på senatets etasje for en annen stemme.
For tiden har ingenting blitt forandret, selv om det enkelte helseforsikringsmarkedet står overfor stor usikkerhet og opprør med Trump-administrasjonens åpenbare trusler om å la Obamacare "implodere". Dette er særlig sant gitt at det finnes måter at Trump-administrasjonen faktisk kan sabotere det enkelte marked uten kongressens handling.
kilder:
