Slik fungerer det utenom lommen

Helseforsikringen utenom lommen er det største beløpet du må betale mot kostnaden av helsevesenet hvert år, forutsatt at du får omsorg som er dekket av din forsikringsplan og bruk sykehus og leger på nett.
Etter at du har betalt nok i fradragsberettigede, sambetalte og samforsikringsselskaper for å oppnå ditt maksimale beløp, betaler ditt helseforsikringsselskap for hele resten av nettverket ditt, medisinsk nødvendig helsetjenester for resten av det året.
Men det virker ikke alltid slik. Selv om maksimalprisen er utformet for å begrense din økonomiske risiko når du har høye helsekostnader, utsettes det helseforsikringsselskapet for mer økonomisk risiko. Så utviklet helseforsikringsselskapene kreative teknikker for å redusere risikoen. Disse teknikkene forårsaker forvirring om hva som teller mot din maksimale lomme, hva helseforsikringsselskapet betaler for når du har nådd det, og hvor mye din out-of-pocket-grense virkelig er.

Hvordan Maksimalt U-Pocket Som oftest Virker

La oss se på et eksempel: Du har en fradragsberettigelse på $ 1000, en myntsikkerhet på 20 prosent, og en out-of-pocket grense på $ 5000 per år.
Du bryter ankelen din. Du er tatt til kirurgi den kvelden. Din kirurgiske side blir smittet. Du er innlagt på sykehus i to uker, har to operasjoner, og får IV-antibiotika hjemme gjennom helsevesenet i tre uker.
Slik regner du med regningene dine uten en maksimal veske i forhold til med en out-of-pocket maksimalt $ 5000:

• Din beredskapsregning er $ 4000.
  • Uten en out-of-pocket grense, betaler du $ 1000 deductible og $ 600 i coinsurance.
  • Med en out-of-pocket-grense betaler du samme $ 1000 fradragsberettigede og $ 600 i coinsurance.
• Din sykehusregning er $ 40.000.
  • Uten en out-of-pocket grense, betaler du $ 8000 coinsurance (20 prosent).
  • Med en out-of-pocket-grense betaler du bare $ 3 400. Du har nådd din maksimale pris, og du slutter å betale ($ 5 000 i alt kommer fra din $ 1000 fradragsberettigede, $ 600-coinsurance for ER-besøk, og $ 3 400 coinsurance for sykehusregningen).
• Din hjemmepleisregning er $ 3000.
  • Uten en out-of-pocket grense, betaler du $ 600-coinsurance.
  • Med en out-of-pocket grense, betaler du ingenting. Helseforsikringsselskapet betaler hele kostnaden for hjemmets helsetjenester fordi du allerede har nådd det maksimale.
• Den totale kostnaden for din brutte ankel er $ 47.000.
  • Uten en out-of-pocket grense, betaler du $ 10.200; Forsikringsselskapet betaler $ 36.800.
  • Med den ubegrensede grensen betaler du $ 5000, Forsikringsselskapet betaler $ 42,000.

• Du trenger mer helsetjenester senere på året.
  • Uten en out-of-pocket grense, vil du betale 20 prosent coinsurance.
  • Med den utelukkende grensen betaler du ingenting.

Out-Of-Pocket Rules varierte betydelig før 2014

Din lommebokgrense på $ 5000 sparte deg mye penger, men det kostet ditt helseforsikringsselskap så mye som det reddet deg. Før loven om rimelig omsorg begynte å regulere out-of-pocket-grenser, brukte enkelte helseforsikringsselskaper forskjellige strategier for å holde kostnadene (og premiene) så lave som mulig. Disse justeringene skiftet mer av kostnaden av helsetjenester på deg: du betaler mer, og de betaler mindre. Forsikringsselskapene brukte tre grunnleggende teknikker for å gjøre dette, hvorav ingen er tillatt lenger, takket være ACA:

1. 1. egenandel
   2. copayments
   3. Coinsurance for narkotika
   4. Coinsurance for tester
   5. Myntforsikring for omsorg utenfor nettverket
2. Den første teknikken gjorde det vanskeligere for deg å nå grensen ved å ikke kreditere alle utgiftene dine mot ut-fra-pocket-maksimumet. Et forsikringsselskap kan ha bestemt seg for ikke å kreditere en eller flere av disse mot grensen: La oss si at helseplanens regler ikke krediterte fradragsberettiget mot maksimalt utlån. Hvis du hadde en $ 1000 fradragsberettiget og en $ 5.000 out-of-pocket-maksimum, ville du faktisk måtte betale $ 6000 før forsikringsselskapet begynte å plukke opp 100 prosent av kostnadene. En 2013-studie fra HealthPocket viste at 38 prosent av privatkjøpte helseplaner ikke krediterte fradragsberettiget mot maksimalt.
3. I den andre teknikken betalte assurandøren ikke 100 prosent av kostnadene for helsepersonell etter at du hadde nådd grensen din.
   1. For eksempel kan en helseplan ha krevd at du fortsetter å betale en kopi hver gang du ser legen, selv om du allerede har nådd det maksimale. I dette tilfellet ville nå maksimalt ha beskyttet deg mot å betale coinsurance for resten av året, men ikke fra å betale kopier.
   2. Lær forskjellen mellom copays og coinsurance.
   3. Noen helseplaner utelukket reseptbelagte legemiddelforsikringer fra maksimalt. I dette tilfellet må du fortsette å betale din andel av reseptbeløpet, selv etter at du har nådd din grense utenom lommen. Hvis du hadde en samforsikring på 30 prosent for narkotika, og du var på et dyrt biologisk legemiddel som koster $ 30 000 per år, ville du betale $ 9 000 for det legemidlet selv om du hadde en $ 5 000 ute av lommen maksimalt.

1. Den tredje teknikken har skapt separate maksimalt høyde for ulike deler av helseforsikringsdekning. Det vanligste eksemplet hadde et maksimalt antall for reseptbelagte legemidler og et separat ut-fra-pocket-maksimum for alt annet.
   1. Etter at du har nådd grensen for lommen for narkotika, Forsikringsselskapet dekket 100 prosent av kostnaden for reseptene dine, men du fortsatte å betale din andel av ikke-medisinske kostnader. Etter at du har nådd det maksimale utetaket for all annen dekning, Forsikringsselskapet dekket 100 prosent av kostnadene for ikke-medisinsk helse, men du fortsatte å betale din andel av narkotikalkostnadene med mindre du også hadde møtt maksimalt for medisiner.
   2. Helseforsikringsselskapet dekker ikke 100 prosent av helsevesenet før du hadde nådd både utenom lommebegrensninger. Hvis hver grense var $ 5000, betalte du $ 10 000 før helseplanen begynte å betale 100 prosent.

The Affordable Care Act og Out-Of-Pocket Maksimalt

Ikke bare var disse risikoreduserende teknikkene forvirrende for forbrukerne, men de lot også folk føle at de hadde blitt behandlet urettferdig. Tross alt, hvis du hadde en out-of-pocket på maksimalt $ 5000, hvorfor skulle du måtte betale $ 9000 ute av lommen for et reseptbelagte legemiddel som var dekket av din helseplan? Lovgivere reagerte på denne forbrukerens frustrasjon ved å regulere helseforsikring utenfor lommen.
Den rimelige omsorgsloven gjør det vanskeligere å få ut-fra-pocket-maksimum. Det legger en grense på hvor mye maksimalt det kan være hvert år. Det krever at fradragsberettigelser, kopier og samforsikring alle får kredittert mot grensen utenfor lommen. Dette kravet eliminerer helseforsikringsselskapets risikoreducerende teknikk nummer én.
ACA krever helseplaner å betale 100 prosent av kostnadene for dekket vare fra leverandørene i nettverket for resten av året når det er oppnådd lommebokgrense. Dette kravet eliminerer teknikk nummer to.
I 2017 kan ikke-grandfathered helseplaner ikke ha maksimalt $ 7,150 for en enkeltperson, eller $ 14,300 for en familie (og individuelle out-of-pocket-grenser må være innebygd i familiehelseplaner, så en enkelt medlem av familien kan ikke bli pålagt å betale mer enn $ 7 150).
I 2018 vil disse grensene øke til $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie. Som det alltid er tilfelle, vil helseplaner være i stand til å ha utelukkende grenser langt under disse beløpene (og mange vil), men ikke over dem. 
ACA har også opprettet et helseforsikringsstøtte som senker det høyeste nivået for kvalifiserte mennesker med beskjedne midler, og det vil fortsette å gjelde i 2018.
Tilskuddene og de fleste av ACAs forbrukerbeskyttelse startet 1. januar 2014. Imidlertid behøvde noen store gruppehelseplaner ikke å overholde til planår som begynte 1. januar 2015 eller senere (dersom de administrerte medisinsk og reseptbeløp separat, de fikk lov til å ha separate lommebegrensninger i 2014). Og bestefarede planer trenger ikke å overholde alle ACAs regler, slik at de kan fortsette å bruke sine gamle regler når det gjelder out-of-pocket-maksimum. I stater som fortsatt tillater dem å eksistere, kan bestefarte planer også fortsette å bruke sine pre-ACA out-of-pocket-maksimum, men farmorødte planer må slutte innen utgangen av 2018. 

Hvordan beskytter jeg meg selv?

Ikke bli lulled til selvtilfredshet fordi forbrukerbeskyttelse er på plass. Det er fortsatt noen kostnader du vil være ansvarlig for å betale etter å ha møtt maksimalt. Disse inkluderer:

• Ting din helseplan bestemmer er ikke medisinsk nødvendig.
• Den balanseberettede delen og kostnadsdeling for ikke-nettverkshelsetjenesten.
• Ting som ikke er dekket av din helseplan som kosmetisk kirurgi.
• Kostnadsdeling for ting som ikke anses som viktige helsemessige fordeler. Disse ikke-vesentlige fordelene er ekstra fordeler som din helseplan ikke trenger å gi, men velger å.
• Din helseforsikringspremie.

Hver helseplan gir et sammendrag av fordeler og dekning eller en oppsummering Planbeskrivelse som beskriver hva grensen utenfor lommen er, så vel som hva som gjøres og ikke blir kreditert for det. Legg merke til dette når du sammenligner planer under åpen innmelding, eller når du handler for helseforsikring. Du kan også ringe din helseplan og spørre.
Det er ikke noe uetisk om helseforsikringsselskapene som prøver å begrense risikoen så lenge de opptrer i loven og gir en klar forklaring av vilkårene for en politikk. Byrden er på du for å være sikker på at du fullt ut forstår reglene i helseplanen din. Du må forstå hvor mye du kan være på kroken for hvert år, slik at du kan budsjettere riktig og ta beredskapsplaner for et worst case scenario.

Hvordan ville AHCA endre reglene?

American Health Care Act (AHCA) bestod i mai tidlig i mai. Senatet skriver sin egen versjon, men de har ikke hatt noen høringer eller offentlig debatt, så vi vet ikke hvor mye av husversjonen de planlegger å beholde.
Men House-versjonen av regningen holder ACAs out-of-pocket grenser på plass. Det ville imidlertid også tillate stater å søke dispensasjoner der de kunne omdefinere det som anses som en viktig helsefordel. Og ACAs out-of-pocket-grenser gjelder bare for viktige helsemessige fordeler. Så hvis en stat skulle tillate at helseforsikringsselskaper for eksempel kan tilby individuelle markedsplaner som ikke dekker maternity (ved å omdefinere viktige helsemessige fordeler og ikke inkludert barneomsorgen på listen), vil kostnaden for barnehagepleie være helt ute- av-lomme for de nye foreldrene, og vil ikke telle mot deres forsikringsplan utenom lommen.
.