Mandatory Health Insurance Benefits Forklart
Selv om mandater fortsatt legges til som helseforsikringskrav, er de kontroversielle. Pasient advokater hevder at mandater bidrar til å sikre tilstrekkelig helseforsikring, mens andre klager på at mandater øker kostnadene ved helsetjenester og helseforsikring.
Mandatory Health Insurance Benefit Laws
Mandatiserte helseforsikringslover vedtatt på enten føderalt eller statlig nivå faller vanligvis inn i en av tre kategorier:- Et krav om at helseplaner dekker ulike helsetjenester eller behandlinger, for eksempel rusmiddelbehandling, prevensjon, in vitro befruktning, moderskapstjenester, reseptbelagte legemidler og røykestopp.
- Et krav om at helseplaner inkluderer dekning for behandling av andre leverandører enn leger, for eksempel akupunktører, kiropraktorer, sykepleiere barnevaktere, ergoterapeuter og sosialarbeidere.
- Et krav om at helseplaner dekker avhengige og andre relaterte personer, som adopterte barn, avhengige studenter, barnebarn og innenlandske partnere.
Statlige mandater gjelder generelt ikke for selvforsikrede gruppehelseplaner i den staten, siden selvforsikrede planer er regulert under føderal lov (ERISA) i stedet for statslov. For eksempel, hvis en stat krever helseplaner for å dekke vasektomi (noen få har), i tillegg til den kvinnelige prevensjonsdekning som kreves i henhold til føderal lov, vil dette mandatet gjelde for individuelle markedsplaner og arbeidsgiverbaserte planer hvor arbeidsgiver kjøper dekning fra et forsikringsselskap. Men det ville ikke gjelde arbeidsgiver-sponsede planer der arbeidsgiveren selvforsikrer, noe som er de mest svært store arbeidsgivere (de vanligvis kontrakt med et forsikringsselskap for å administrere fordelene, slik at ansatte vil ha ID-kort med forsikring firmanavn på dem). Blant arbeidstakere med arbeidsgiverstøttet helsedekning var 61 prosent dekket av selvforsikrede planer i 2018. Så statliggjorte fordeler gjelder faktisk ikke for de fleste mennesker som får forsikringen fra en arbeidsgiverbasert plan.
Mandated Insurance Benefits og kostnaden av helseforsikring
De fleste mennesker, enten for eller imot mandater, er enige om at mandatene til helseforsikring øker helseforsikringspremien. Avhengig av den forpliktede ytelsen og hvordan den fordelen er definert, kan den økte kostnaden for en månedlig premie øke fra mindre enn 1 prosent til mer enn 5 prosent.Å forsøke å finne ut hvordan en forpliktet fordel vil påvirke en forsikringspremie er svært komplisert. Mandatlovene er forskjellige fra stat til stat og til og med for samme mandat, reglene og forskriftene kan variere.
For eksempel de fleste stater mandat dekning for kiropraktorer, men antall tillatte besøk kan variere fra stat til stat. En stat kan begrense antall kiropraktorbesøk på fire hvert år, mens en annen stat kan kreve at forsikringsselskapene dekker opp til 12 kiropraktorbesøk hvert år. Siden kiropraktor kan være dyrt, kan virkningen på helseforsikringspremier være større i staten med den mer sjenerøse fordelen.
Et annet eksempel er infertilitet dekning, som ikke er nødvendig under føderal lov, men er nødvendig av flere stater. I disse landene er det stor variasjon når det gjelder hva som må dekkes med hensyn til infertilitetsbehandling, noe som betyr at virkningen på premiene varierer betydelig fra stat til stat.
I tillegg kan mangelen på mandater også øke kostnaden for helsetjenester og helseforsikringspremier. Hvis noen som har et medisinsk problem, går uten nødvendig helsetjeneste fordi det ikke er dekket av forsikringen, kan hun bli sykere og trenger mer dyre tjenester i fremtiden. Et eksempel på dette er at voksen tannpleie ikke er en av de viktige helsemessige fordelene som er mandatene under ACA, og det er heller ikke nødvendig å dekke voksne tannpleie under Medicaid. Noen stater inkluderer tanndekning i Medicaid-programmene, mens andre ikke 't). Den resulterende mangelen på tilgang til rimelig tannpleie kan resultere i alvorlige langsiktige komplikasjoner.
Federal Mandated Health Benefits
Føderal lov inkluderer en rekke forsikringsrelaterte mandater:ACA essensielle helsemessige fordeler (EHB)
The Affordable Care Act var et landemerkeendring i form av mandatiserte helsemessige fordeler, og skaper et universelt gulv med hensyn til de viktige helsemessige fordelene som må inkluderes på hver ny individuell og liten gruppe helseplan i hver stat. Kravet om å inkludere EHBs gjelder for alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer 1. januar 2014 eller senere. Listen over EHBer inkluderer:
- Ambulatoriske tjenester (poliklinisk pleie)
- Nødhjelp
- Sykehusinnleggelse (pasientpleie)
- Maternity og nyfødt omsorg
- Psykisk helse og rusmiddelforstyrrelser
- Medisin på resept
- Rehabilitativ og habilitativ tjenester og enheter
- Laboratorietjenester
- Forebyggende omsorg og kronisk sykdomsadministrasjon (visse spesifikke forebyggende omsorg er gratis på alle nye planer, uavhengig av om planmedlem har møtt fradragsberettiget).
- Pediatriske tjenester, inkludert muntlig og visjon omsorg (voksen Dental og visjon dekning er ikke nødvendig å dekkes, og det er litt fleksibilitet når det gjelder mandatene for barnet dentalt).
Med unntak av forebyggende omsorg og sykehusinntak, gjør EHBs ikke må dekkes av store gruppeplaner ("stor gruppe" betyr generelt planer som tilbys av arbeidsgivere med mer enn 50 ansatte, selv om det er fire stater hvor "liten gruppe" inkluderer arbeidsgivere med inntil 100 ansatte).
Store gruppeplaner har imidlertid en tendens til å være ganske robuste. Og noen andre mandater (for eksempel kravet som er beskrevet nedenfor - at alle planer som tilbys av arbeidsgivere med 15 eller flere ansatte dekker barsel) gjelder for det store konsernmarkedet.
COBRA fortsettelsesdekning
COBRA gir visse tidligere ansatte og deres pårørende rett til å fortsette dekning i maksimalt 18 til 36 måneder.
Dekning av adoptivbarn
Visse helseplaner må gi dekning til barn som er plassert med familier for adopsjon under de samme forhold som gjelder for naturlige barn, om vedtaket har blitt endelig eller ikke.
Psykiske fordeler
Hvis en helseplan omfatter psykisk helsetjenester, må årlige eller levetidsgrenser for dollar være det samme eller høyere enn grensene for vanlige medisinske fordeler. Dette er kjent som mental helse paritet, og stammer fra en føderal lov som ble vedtatt i 1996.
Minimum sykehusopphold for nyfødte og mødre
I henhold til Newborns and Mother's Health Protection Act fra 1996, kan helseplaner ikke begrense fordelene for sykehusets lengde på opphold i forbindelse med fødsel for mor eller nyfødte barn.
Rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi
En helseplan må gi noen som mottar fordeler knyttet til en mastektomi med dekning for gjenoppbygging av brystet som en mastektomi har blitt utført.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Handikappede og nondisabled individer må gis de samme fordelene med hensyn til premier, fradrag, begrensninger på dekning og forhåndsbetingte ventetider.
Familie og medisinsk permisjon (FMLA)
Krever en arbeidsgiver for å opprettholde helsedekning i løpet av en FMLA-permisjon.
Uniformed Services Employment Act og Reemployment Rights Act (USERRA)
Gir en ansatt rett til videreføring av helsedekning i henhold til arbeidsgiverens helseplaner, mens han er fraværende på grunn av tjenesten i de uniformerte tjenestene.
Graviditetsdiskrimineringsloven
Helseplaner som opprettholdes av arbeidsgivere med 15 eller flere ansatte, må gi samme dekning for graviditet som for andre forhold. Dette har vært føderal lov siden slutten av 1970-tallet. Men for folk som kjøper helseforsikring i det enkelte marked, inneholdt de fleste planene som var tilgjengelige for kjøp, ikke i det hele tatt fødselspermisjoner frem til 2014. Noen stater hadde mandat til fødselsdekning for deres individuelle markeder før 2014, men det var ikke noe føderalt krav til ACA inkluderte fødselsdekning som en viktig helsefordel.
Statlig mandatiserte helsemessige fordeler
Statene adskiller seg sterkt i antall og type mandatfordeler, men i alle 50 landene er det rundt 2000 fordelemandater som er satt på plass de siste 30 årene.Du kan finne informasjon om individuelle statlige mandater fra flere kilder:
- Statens forsikringsavdeling, som du kan få tilgang til fra Norges Forening for Forsikringskommisjonærs nettsted
- Den nasjonale konferansen av statlige lovgivere (NCSL)
- Kaiser-familiefondets samling av statlige helsefakta
Det er minimumsstandarden som planene må følge, men stater kan gå utover ACAs krav. Noen eksempler på ytterligere statsspesifikke fordelingsmandater er infertilitetsdekning, autismedekning og begrensning av lommekostnader for resept.
.
