Trump, Garantert-Issue Coverage, og resten av ACA
Men etter kampanjen på løftet om å oppheve Obamacare "på dag ett", støttet Trump den stillingen i dagene etter valget, og noterte at det var noen deler av loven han ville ønske å beholde, inkludert dekning som ble garantert uavhengig av eksisterende forhold, og bestemmelsen som gir unge voksne mulighet til å forbli på foreldres helseplan frem til 26 år.
Faktisk er disse aspektene av loven allment populær og har sterk bipartisan støtte, og det samme gjelder regler som forhindrer helseprodusenter fra å pålegge årlige eller levetidskort på dekning.
Men det er andre bestemmelser i ACA som er mye mindre populære, inkludert kravet om at alle amerikanere - med mindre de er berettiget til et fritak - opprettholder helseforsikringsdekning eller står overfor en skattestraf.
Disse mindre populære bestemmelsene er målet for "opphevelse og erstatning" innsats som kongressens republikanere startet på dag ett i lovgivningen 2017. Før president Trump tok sitt kontor, hadde kongressen allerede vedtatt en budsjettoppløsning som ledet lovgivende komiteer til å utarbeide lovgivning for å oppheve utgiftsrelaterte deler av ACA via forsoning. Og på Trumps første dag på kontoret undertegnet han en utøvende ordre som ledet føderale byråer for å være lindrende i håndhevelsen av ACAs skatter og straffer.
Lovgivningsprosessen for å oppheve og erstatte ACA kan trekke seg for mye av 2017, men hvis og når det går, er den generelle konsensus at implementeringen av eventuelle endringer vil bli forsinket til minst 2018, og mer sannsynlig 2019.
Oppheve
Hvis kongressen sender en avstemningsregning (som bare krever et enkelt flertall og er forskriftsmessig), kan de fjerne de utgiftsrelaterte bestemmelsene i ACA. Det vil inkludere ting som premiesubsidier, kostnadsdelingsstøtte og Medicaid-utvidelse, sammen med straffer knyttet til arbeidsgivermandatet og det enkelte mandat.Men en forsoningskonto ville ikke være i stand til å oppheve aspekter av ACA som ikke er relatert til utgifter-ting som bestemmelsen om at all dekning skal garanteres - problemet uavhengig av medisinsk historie og kravet om at alle individuelle og små gruppeplaner dekker viktige helsemessige fordeler.
Justering av disse kravene kan gjøres med regelmessig lovgivning, og republikanerne har lagt fram flere forslag de siste årene, inkludert tegninger for deres synlighet av helsetjenester, samt mange lovverk, inkludert noen erstatningsregninger som ble introdusert i de første ukene av lovgivningen i 2017.
Og faktisk er det sikkert flere måter å gå om å reformere helseforsikring og helsetjenester i USA. Det er ingen tvil om at ACA selv hadde behov for justeringer de siste årene, men det var en så politisk varm potet som lovgivere kunne ikke finne ut en måte å utvikle kompromisser på som kunne vinne nok stemmer til å passere.
Realistiske erstatninger
Når det kommer ned til mutter og bolter for å erstatte Obamacare, er det noen utfordringer som vil oppstå hvis fokuset er på å holde populære aspekter av loven samtidig som de mindre populære bestemmelsene elimineres.Under Trump-administrasjonen og et republikansk flertall i kongressen er det nesten garantert at vårt nåværende system for privat helseforsikring vil forbli på plass, i stedet for en overgang til enkeltbetaler. Med det for øye må det legges vekt på å sikre at forsikringsselskapene har et incentiv til å fortsette å tilby dekning i det enkelte helseforsikringsmarked.
Flertallet av privat helseforsikring er arbeidsgiverstøttet dekning, og det vil trolig fortsette å være tilfelle i overskuelig fremtid: De aller fleste store selskaper tilbys forsikring til sine arbeidere lenge før ACA krevde at de skulle gjøre det, og de fleste vil fortsett å gjøre det selv om ACAs arbeidsgivermandat er opphevet; helseforsikring er en del av en konkurransefortrinnspakke som arbeidsgivere bruker til å tiltrekke seg og beholde ansatte.
Selv om ACA endret noen aspekter av arbeidsgiversponsorert forsikring, var de fleste reformene rettet mot det enkelte helseforsikringsmarked. Det er omtrent 22 millioner mennesker i USA som har individuell helseforsikring (som betyr dekning som de kjøper seg, i stedet for å skaffe seg fra en arbeidsgiver eller fra regjeringen). Fra 2016 hadde omtrent halvparten dekning i utvekslingene som ble etablert under ACA. Den andre halvparten hadde kjøpt sin dekning direkte fra helseforsikringsselskaper off-exchange, eller fortsatt hadde dekning under bestemor eller grandfathered planer.
Det er denne markedet-individuelle helseforsikring-som har gjennomgått de mest drastiske endringene under ACA. Og det er fire hovedaspekter av loven som er utviklet for å sikre at individuell helseforsikring er tilgjengelig for alle som trenger det:
- Premium subsidier for å gjøre dekning rimelig for folk som ellers bare ikke ville kunne betale premiene. Premium-subsidier under ACA er tilgjengelig for enrollees med inntekter opptil 400 prosent av fattigdomsnivået, som er $ 97.200 for en familie på fire i 2017.
- Garantert-problem-dekning, noe som betyr at medisinsk forsikring ikke lenger brukes til å avgjøre om folk kan få dekning i det enkelte marked eller å sette premiene sine. Forut for 2013 tillot alle enn fem stater helseforsikringsselskapene å gjennomføre omfattende medisinsk forsikring for å avgjøre om en søker kunne få dekning, og hvilken premie ville bli belastet. Høyere premier - eller avslag på dekning i sin helhet - ble rutinemessig vurdert for alt fra graviditet til en historie med kreft til å være overvektig til å ha astma.
- Begrensede innmeldingsperioder. ACA etablerte årlige åpne påmeldingsperioder (gjelder både i utvekslingene og utenfor utvekslingene), som HHS hadde oppgave med å planlegge. Den første åpne innmeldingsperioden (for 2014-dekning) varet i seks måneder. Siden da har hver årlig åpen innmeldingstid vært tre måneder lang, og det er planlagt å fortsatt være tilfelle for 2018 dekning.
- Men begynnelsen med 2019 dekning, vil det bli kortere påmelding, som går fra 1. november til 15. desember hvert år. (HHS vurderer et forslag om å forkorte åpningsperioden 2018, noe som gjør bryteren til kortere innmeldingsperioder et år tidligere enn tidligere planlagt). ACA tillater også spesielle innmeldingsperioder som gir folk tilgang til individuell markedsdekning utenfor åpen innmelding, hvis de har en kvalifiserende livshendelse som utløser en spesiell innmeldingstid.
- Eksempler er gift, har en baby, eller mister tilgang til en eksisterende helseforsikringsplan. Men uten en kvalifiserende hendelse, kan helseforsikring ikke kjøpes utenfor åpen innmelding, enten på bytte eller direkte fra en helseforsikringsselskap. Poenget med de begrensede innmeldingsvinduene er å hindre at folk utsetter innmelding til de trenger omsorg.
- Det enkelte mandat som krever at alle har helseforsikring eller betaler en skattestraff. Den gjennomsnittlige straffen vurderes for personer som ikke var forsikret i 2014, var bare rundt 210 dollar, men økte til 470 dollar for personer som ikke var forsikret i 2015, og det vil bli enda høyere når 2016 straffer er vurdert på selvangivelser innlevert i 2017.
Men det enkelte mandat er generelt ganske upopulært, og republikanske reformer for helsevesenet krever ofte å eliminere det (til tross for at konseptet med et individuelt mandat var populært med konservative tenktanker og lovgivere tilbake på 80- og 90-tallet).
Kan du ha garantert-utstedelsesdekning uten mandat?
Hvis du opprettholder garantert utstedelse av ACA, men eliminerer det enkelte mandat, løper du opp mot et betydelig problem: Folk kan gå uforsikret når de er sunne, og deretter melde seg på forsikring når de trenger behandling. De resulterende skyrocketingforsikringspremiene er ganske enkle å forutsi i den situasjonen.New York implementerte garantert problemutgave to tiår før ACA tok konseptet landsdekkende, men de hadde ikke et individuelt mandat. Resultatet var premier som var langt høyere enn resten av landet (selv i 2017 er individuelle markeds helseforsikringspremier mer enn 50 prosent lavere i New York enn de var i 2013).
Faktisk har det vært en del av problemet som ACA har hatt de siste par årene: Individuelle markedsroller har vært eldre og sykere enn forventet (fordi ikke nok unge, sunne mennesker har inntatt for å balansere risikongruppen), og premiene har ikke vært tilstrekkelig til å dekke kostnadene som forsikringsselskapene har pådratt seg i det enkelte marked. Det er flere grunner til dette, blant annet at ACAs individuelle mandatstraff ikke er særlig eksigibelt, og at den spesielle tilmeldingsperioden er berettiget. Det er ingen grunn til det lavere enn forventede antall sunne oppgaver.
Men økonomiske tap i det enkelte marked er hvorfor et betydelig antall forsikringsselskaper valgte å gå ut av børsene eller hele det individuelle markedet i 2017. Det viste seg ikke å være et lønnsomt markedssegment for dem, og det er et lite markedssegment uansett, så forsikringsselskaper som faller ut av det enkelte marked, kan i stedet fokusere på de større markedssegmentene, inkludert arbeidsgiver-sponset forsikring, Medicare Advantage og Medicaid Managed Care.
Kort sagt vil forsikringsselskapene ikke tilby dekning i det enkelte marked med mindre de kan være rimelig forsikret om at markedet vil forbli bærekraftig, og at nok friske mennesker vil registrere seg for å kompensere for kostnaden for å dekke enrolleer som trenger medisinsk behandling.
Det er ulike måter å gå om dette, men de involverer en eller annen måte å gjøre det vanskelig eller umulig for folk å gå uten dekning når de er sunne. Det kan være et individuelt mandat, eller det kan være jevnt høyere premier for personer som ikke registrerer seg når de er kvalifisert (slik fungerer Medicare del B og del D). Eller det kan være høyere premier basert på medisinsk forsikring for personer som ikke opprettholder kontinuerlig dekning (dette er en del av forslaget fremsatt av House Republicans i 2016).
Men på en eller annen måte må det være et incitament til å få folk til å registrere, så lenge vi stoler på et system som bruker privat helseforsikring og frivillige innmeldinger. Før 2013 var det incitamentet at dekning var ikke garantert problem i de fleste stater, slik at folk måtte registrere mens de var sunne og bli registrert for å unngå å være uforsiktig hvis og når de utviklet en eksisterende tilstand.
Vi kunne gå tilbake til det systemet, men det er ikke politisk populært å gå tilbake til eksisterende forhold og nesten universell medisinsk underwriting. Mer enn sannsynlig er garantert utgave dekning her for å bli, i noen form. Og det betyr at en slags straff for ikke å registrere er også her for å holde seg, i noen form. Det kan være høyere premier for folk som registrerer senere eller noen form for medisinsk forsikring for personer som ikke opprettholder kontinuerlig dekning. Men det er ingen måte å holde ACAs garanterte problemstilling uten å sikre at nok friske mennesker registrerer seg i dekning for å balansere risikobassenget.
