Forståelse helseforsikring eksklusjoner og kredittverdig dekning
På slutten av dagen er private forsikringsselskaper og helseplaner virksomheter som er fokusert på deres økonomiske bunnlinje. Det er derfor i deres beste interesse å ekskludere personer med allerede eksisterende forhold, pålegge en ventetid før dekning starter eller kreve høyere premier og utgifter for å dekke folk med eksisterende forhold, da disse menneskene sannsynligvis vil koster forsikringsselskapet mer i erstatningskostnader. Men slike bestemmelser er upopulære og gjør det vanskeligere for folk å få helsedekning, og derfor har ulike statlige og føderale forskrifter regulert dette problemet på de fleste forsikringsmarkeder.
En eksisterende tilstand kan være noe så vanlig som høyt blodtrykk eller allergier, eller like alvorlig som kreft, type 2 diabetes eller astma-kroniske helseproblemer som påvirker en stor del av befolkningen.
Før i 2014, kan en individuell markedshelseplan (den typen du kjøper deg selv, i motsetning til å skaffe deg fra en arbeidsgiver), nekte dekning for alt som er relatert til din eksisterende tilstand, oppkræve høyere premier basert på din medisinske historie , eller til og med avvise søknaden din helt. Og hvis du var med på en arbeidsgivers plan, møtte du potensielle ventetider for eksisterende tilstandsdekning dersom du ikke hadde opprettholdt kontinuerlig dekning før du registrerte deg i den nye planen.
The Affordable Care Act og Pre-Existing Conditions
Et av hovedtrekkene i lov om pasientvern og rimelig omsorg som ble undertegnet i loven i mars 2010, var eliminering av eksisterende tilstandskrav som ble pålagt av helseplaner.Effektiv fra september 2010 kunne barn under 19 år med eksisterende forhold ikke nektes tilgang til foreldrenes helseplan, og forsikringsselskaper ble ikke lenger tillatt å ekskludere eksisterende forhold fra et barns helsedekning.
Fra og med januar 2014 måtte alle nye store medisinske helseplaner (inkludert de som ble solgt i bytte samt planer solgt utenfor utvekslingen) være garantert problem, noe som betyr at eksisterende forhold ikke lenger kan tas i betraktning når en søker registrerer seg. Premium kan bare variere basert på alder, postnummer, tobakk og familie størrelse. Så en person i midten av kreftbehandling vil betale samme premie som den samme alderen som er helt frisk, og kreftbehandlingen vil bli dekket av den nye helseplanen.
Senere i denne artikkelen vil vi se på utvidelsen av planer som ikke er en stor medisinsk dekning (og som fortsetter å utelukke eksisterende forhold) under Trump-administrasjonen. Men først, la oss se på hvordan eksisterende forhold ble behandlet før ACAs reformer trådte i kraft:
Pre-ACA Pre-Existing Condition Exclusion
Pre-ACA, en eksisterende tilstand kan påvirke din helseforsikring dekning. Hvis du søker om forsikring i det enkelte marked, vil enkelte helseforsikringsselskaper akseptere deg betinget ved å gi en eksisterende utelukkelsesperiode, eller en fullstendig utestenging på den eksisterende tilstanden.Selv om helseplanen hadde akseptert deg og du betalte dine månedlige premier, ville du ikke ha hatt dekning for omsorg eller tjenester knyttet til din eksisterende tilstand. Avhengig av retningslinjene og statens forsikringsbestemmelser kan denne ekskluderingsperioden variere fra seks måneder til permanent utelukkelse.
Individuelle markedsplaner
For eksempel var Lori en 48 år gammel freelance skribent, og fikk helsedekning i pre-ACA individuelle markedet. Hun har høyt blodtrykk som var godt kontrollert på to medisiner. Hun bestemte seg for å kjøpe sin egen helseforsikring som inkluderte legemiddeldekning. Den eneste rimelige helseplanen hun kunne finne, hadde en 12 måneders ekskluderingsperiode for sitt høye blodtrykk. For de første 12 månedene av hennes politikk ble alle hennes påstander (inkludert legebesøk og medisiner) knyttet til hennes høye blodtrykk nektet. I løpet av det første dekningstiden fikk hun imidlertid også influensa og urinveisinfeksjon, som begge var helt dekket fordi de ikke var pre-eksisterende forhold.
Selv om midlertidige forhåndsbetingede ekskluderingsperioder ble brukt, var det også vanlig å se permanente forhåndsdefinerte vilkår ekskluderinger i det enkelte helseforsikringsmarked. Under disse unntakene vil den eksisterende tilstanden aldri bli dekket av planen. En person som brøt en arm i en snowboardulykke i tenårene hans og endte med en titanstang i armen, kunne ha blitt tilbudt en plan i det enkelte marked senere, men med permanent utelukkelse på alt som var relatert til "intern fixering" (dvs. stangen og ytterligere maskinvare) i armen.
Ved det tidspunktet ACA ble vedtatt, ble eksisterende eksistensforekomster blitt mindre vanlige, og økningene i tegningsgraden ble tatt hyppigere. Så i Lori-eksemplet ovenfor kan et helseforsikringsselskap ha blitt enige om å dekke Lori i sin helhet (inkludert høyt blodtrykk), men med en premie som var 25 prosent eller 50 prosent høyere enn standardprisen for noen hennes alder.
Nå som ACA har blitt implementert, er eksisterende forhold ikke lenger en faktor i prising eller kvalifisering, og forsikringsapplikasjoner ber ikke lenger om medisinsk historie når folk registrerer seg.
Arbeidsgiver-sponsede planer
Hvis du fikk forsikring på jobb, avhengig av arbeidsgiver og helseplaner som tilbys, kan det hende du har hatt en eksisterende ekskluderingsperiode. Utelukkelsesperioden var imidlertid begrenset til 12 måneder (18 måneder hvis du var innmeldt sent i helseplanen) og bare brukt på helsemessige forhold som du søkte etter behandling i de seks månedene før du meldte deg inn i helseplanen (disse forbedrede beskyttelsene under arbeidsgiver -sponserte helseplaner var på grunn av HIPAA, diskutert nedenfor).
For eksempel fikk 34-årige Mike en ny jobb etter å ha vært arbeidsledig og uforsikret i nesten et år. Hans nye selskap tillot ansatte å delta i helseplanen ved utgangen av den første lønnsperioden. Mike hadde mild astma og opprettholdt en kneskade som spilte basketball da han var i 20-årene. Men i de seks månedene før han var med på arbeidsgiverens helseplan, hadde han ingen legebesøk og tok ikke medisinering. Han var derfor ikke underlagt noen ekskluderingsperiode for sine eksisterende forhold. Kort tid etter at han begynte å jobbe, ble hans astma forverret, men han var fullstendig dekket av all sin astma-relaterte omsorg fordi det ikke var ansett som en eksisterende tilstand siden han ikke hadde fått behandling for det i seks måneder før innskrivning i arbeidsgiverens plan.
Nå som ACA har blitt implementert, spiller det ikke lenger spørsmål om hvorvidt Mike hadde dekning før han ble med i den nye arbeidsgiverens plan, eller om han søkte behandling for noen medisinske forhold i månedene før han ble med i planen - hans eksisterende forhold er dekket enten vei.
HIPAA og kredittverdig dekning
Kongressen vedtok i 1996 HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), en lov som gir betydelig beskyttelse for deg og dine familiemedlemmer, spesielt når du registrerer deg i en plan som tilbys av en arbeidsgiver. Disse beskyttelsene inkluderer:- Begrensninger på bruk av forhåndsdefinerte vilkår ekskluderinger i arbeidsgiver-sponsede helseplaner.
- Forhindrer at arbeidsgivere-sponsede helseplaner diskriminerer deg ved å nekte deg dekning eller lade deg mer for dekning basert på ditt eller et familiemedlems helseproblemer.
- Vanligvis garanterer at hvis du kjøper helseforsikring, kan du fornye dekning uansett helsemessige forhold i familien din.
Og selv om HIPAA-beskyttelse ikke strekker seg til privatmarkedsdekning, hadde enkelte stater vedtatt forskrifter som tillot at HIPAA-kvalifiserte personer kjøpte garantert problemdekning i det enkelte marked (HIPAA-kvalifisert betyr at personen hadde minst 18 måneders kredittverdig dekning uten et gap på mer enn 63 dager, og den siste kredittverdige dekning var under en arbeidsgiver-sponset plan, en regjeringsplan eller en kirkeplan, og individet må ha oppbrukt COBRA hvis det var tilgjengelig, og kan ikke være kvalifisert for Medicare eller Medicaid).
Men i de fleste stater, før 2014, hvis HIPAA-kvalifiserte individer trengte å kjøpe egen helseforsikring og hadde eksisterende forhold, var deres eneste garanterte utstedelsesalternativ det statslige høyrisiko-bassenget.
Selv om Trump-administrasjonen og republikanerne i kongressen forsøkte (uten hell) å oppheve og erstatte ACA i 2017, ville ACA-opphevelse ikke ha påvirket HIPAA, som foregår ACA med nesten to tiår.
Kredittverdig dekning
Et viktig trekk ved HIPAA er kjent som ærbar dekning. Kredittverdig dekning er helseforsikring de hadde før du registrerte deg i din nye helseplan, så lenge den ikke ble avbrutt med en periode på 63 dager eller flere. Hvor mye tid du har "kredittverdig" helseforsikring, kan brukes til å kompensere en eksisterende tilstandsutestengelsesperiode i din nye arbeidsgiverbaserte helseplan, før ACA eliminerte eksisterende eksistensperioder.Bunnlinjen: Hvis du hadde minst 18 måneders helsedekning ved din tidligere jobb, og du meldte deg inn i din nye arbeidsgiversponsorerte helseplan uten en pause på 63 dager eller mer, kunne din nye helseplan ikke undergrave en eksisterende tilstandsutestenging. Denne forbrukerbeskyttelse var allerede på plass før ACA, og innsatsen for å oppheve og erstatte ACA (i 2017, men også potensiell fremtidig innsats) ville ikke påvirke denne bestemmelsen, da den er en del av HIPAA i stedet for ACA.
For eksempel bestemte Greg seg for å endre jobber for bedre markedsføringsmuligheter. Han jobbet med en rekrutterer og fant en ny jobb, som han startet to uker etter å ha trukket seg fra sin tidligere stilling. Hans nye jobb tilbød tilsvarende helseforsikring, tilgjengelig etter den første måneden av arbeidet, og han deltok i en familieplan. Selv om Greg var i god helse hadde kona type 2-diabetes og en av hans barn hadde astma.
Greg hadde jobbet for sitt tidligere selskap i 2 år, i hvilken periode hans familie var dekket under arbeidsgiverens plan. Han hadde ingen dekning i løpet av de to ukene han var mellom jobb, og for den første måneden av sin nye jobb, men hans uforsikrede varighet var mindre enn 63 dager. Så til tross for eksisterende helsemessige forhold i familien, var Gregs helseplan ikke i stand til å pålegge en eksisterende utelukkelsesperiode.
Nå som ACA har blitt implementert, kan Gregs arbeidsgiver ikke pålegge forhåndsbetingte ventetider på noen nye enrollees, uavhengig av deres medisinske historie eller helseforsikringshistorie. Men selv uten ACA, ville Gregs familie vært beskyttet mot allerede eksisterende tilstandsutelukkelser og ventetider, nå til HIPAA.
Forutgående betingelser og Trump-administrasjonen
President Trump kampanjerte på et løfte om å oppheve og erstatte ACA. Han tok kontor med et republikansk flertall i både Huset og Senatet, og republikanske lovgivere hadde presset for ACA-opphevelse gjennom Obama-forvaltningen.Men når virkeligheten for opphevelse var innen rekkevidde, var republikkanske ledere i kongressen ikke i stand til å skaffe seg nok støtte til å passere noen av ACA-opphevelsesregninger som ble vurdert i 2017. Huset passerte den amerikanske helsevernloven for å oppheve deler av ACA, men flere versjoner av regningen mislyktes å passere i senatet slik at tiltaket aldri ble vedtatt.
ACA har ikke blitt opphevet
Fra 2018 var den eneste bestemmelsen i ACA som ble opphevet, den individuelle mandatstraffen, med opphevelse effektive fra 2019. Mennesker som ikke var forsikret i 2018, er fortsatt utsatt for straff, men de som ikke er forsikret i 2019 og senere vil ikke møte en straff, med mindre staten har implementert en (Massachusetts hadde allerede et individuelt mandat før ACA, DC og New Jersey har opprettet individuelle mandater for 2019 og utover, og Vermont vil ha et individuelt mandat fra 2020).
Noen av ACAs skatter (medisinsk utstyrsskatt, Cadillac-skatten og helseforsikringsskatten) ble forsinket tidlig i 2018 under den vedvarende budsjettoppløsningen, men har ikke blitt opphevet.
Og alle ACAs forbrukerbeskyttelse, inkludert bestemmelser knyttet til eksisterende forhold, er intakte fra 2018. Faktisk var det rallying gråter om eksisterende tilstandsforstyrrelser som dømte ACA-opphavsarbeidet i 2017, med millioner av mennesker kontakte lovgivere og uttrykke bekymringer om at svekkelse eller opphevelse av ACA ville gi oss tilbake til dagene med eksisterende eksistensvilkår og påtrengende medisinske spørsmål om helseforsikring.
Planer som utelukker eksisterende forhold, blir stadig mer utbredt på grunn av nye føderale forskrifter
For tiden er ACA intakt, og store lovgivningsinnsatser for å oppheve og erstatte det er i stor grad tatt på vent. Det vil sannsynligvis forbli saken i minst de neste par årene, siden demokratene fikk kontroll over representanthuset i 2018-valget.
Men Trump-administrasjonen har implementert nye forskrifter som gjør at helsedekning som ikke er kompatibel med ACA, er mer tilgjengelig. Dette inkluderer foreningshelseplaner for små bedrifter og eneeiere og kortsiktige helseplaner for enkeltpersoner.
Forening Helse Planer
Med utvidet tilgang til foreningshelseplaner, foreslått av Trump-administrasjonen i 2018 og ferdigstilt i juni 2018, kan små grupper og selvstendig næringsdrivende få dekning i henhold til store gruppebestemmelser, som er mye mer avslappet enn små gruppe- og individuelle markedsregler i form av å overholde ACA. Når det gjelder eksisterende forhold, må store gruppeplaner ikke inneholde dekning for alle ACAs vesentlige helsemessige fordeler, og store konsernforsikringsselskaper kan basere premier på konsernets medisinske historie, som ikke er tillatt på de enkelte eller små gruppemarkedene.
Kortsiktige helseplaner
I tillegg tillater de nye regelverket for kortsiktige helseplaner, som ble ferdigstilt i august 2018 og trådte i kraft i oktober 2018, at forsikringsselskaper tilbyr "kortsiktige" planer med innledende betingelser på opptil 364 dager, og total varighet, inkludert fornyelser på opptil tre år. Stater kan fremdeles stille strengere regelverk, og om lag halvparten av statene gjør det (du kan klikke på en stat på dette kartet for å se hvordan kortsiktige helseplaner er regulert i staten). Men i stater som ikke har egne regler, kan kortsiktige planer bli sett på som et alternativ til større medisinsk helseforsikring - om enn et alternativ som gir mye mindre robust dekning, men til en lavere pris.
Definisjonen på opptil 364 dager ble allerede brukt på føderalt nivå før 2017, men Obama-administrasjonen endret definisjonen slik at kortsiktige planer ikke kunne ha varighet på mer enn tre måneder (Obama-administrasjonsregelen ble fullført i 2016, men trådte ikke i kraft til 2017). Men den nye regelen som tillater kortsiktige planer å ha en total varighet på opptil tre år, er ny under Trump-administrasjonen.
Dette er viktig fordi kortsiktige planer alltid har vært unntatt fra ACAs regler. De kan og gjør base berettiget til medisinsk historie, og de har en tendens til å ha eksklusjoner på tepper for alt som er relatert til en eksisterende tilstand. Å tillate folk å holde disse planene i opptil tre år (i stater hvor forsikringsselskaper tilbyr det alternativet) betyr at flere mennesker vil ha dekning under planer som ikke dekker eksisterende forhold. Disse planene vil åpenbart bare appellere til friske mennesker, og forlate syke mennesker i ACA-kompatible forsikringsbasseng. Det vil i sin tur øke premien i ACA-kompatibelt marked (dette var en klart definert faktor som kjørte økningen øker for 2019 individuell markedsforsikring landsomfattende). Men de ACA-kompatible planene vil fortsette å dekke eksisterende forhold.
Selv før Obama-administrasjonen begrenset kortsiktige planer til tre måneder, tillot noen stater ikke dem i det hele tatt, og andre stater begrenset dem til seks måneder i varighet (antall stater med restriksjoner på varigheten av kortsiktige planer har økte i 2018, med flere stater som presset tilbake mot de nye føderale reglene). Men uansett tilgjengelighet, er personer som kjøper kortsiktig forsikring, ikke ansett forsikret i ACAs øyne. Kortsiktig helseforsikring er ikke minst nødvendig dekning, slik at personer som bruker kortsiktige planer, er underlagt ACAs individuelle mandatstraff. Men straffen gjelder ikke lenger fra 2019, da den ble prospektet opphevet som en del av GOP-regningen. Så mens noen mennesker kanskje har skilt seg bort fra kortsiktige planer før 2017 fordi de ønsket å unngå ACAs individuelle mandatstraff, gjelder ikke dette incitamentet fra 2019.
For å være klar, vil folk fortsatt kunne få tilgang til individuell markedsdekning som inkluderer ACAs eksisterende tilstandsbeskyttelse. Men når lovgivningsmessige forsøk på å oppheve ACA var mislykket, begynte Trump-administrasjonen å arbeide for å slappe av reglene via regulerende tiltak. Og når planer som ikke dekker eksisterende forhold og / eller viktige helsemessige fordeler blir gjort mer allment tilgjengelige, er det forbrukere som skal sørge for at de fullt ut forstår planen de kjøper.
kilder:
