Hva betyr en utbyter av nettverket

En leverandør utenfor nettverket er en som ikke har inngått kontrakt med forsikringsselskapet for refusjon til en forhandlet sats.
Noen helseplaner, som HMO og EPO, refunderer ikke utelukkende tilbydere (unntatt i nødssituasjoner), noe som betyr at du som pasient vil være ansvarlig for hele beløpet belastet av legen din hvis de er ikke i assurandørens nettverk. Andre helseplaner tilbyr dekning for leverandører utenom nettverket, men pasientansvaret ditt vil være høyere enn det ville være hvis du så en leverandør i nettverket.

In-Network Versus Out-of-Network Providers

En nettleverandør er en lege eller et sykehus som har inngått en kontrakt med forsikringsselskapet, og godtar å akseptere forsikringsselskapets nedsatte priser. Leksøren kan for eksempel kreve $ 160 for et kontorbesøk, men de har avtalt å akseptere $ 120 som full betaling når en pasient med XYZ-forsikring mottar behandling (og de kan ha blitt enige om å akseptere $ 110 som betaling i full når pasienten har ABC forsikring). Så hvis pasienten har en $ 30-kopi, betaler assurandøren $ 90 og legen skriver av de resterende $ 40 siden det er over nettverksforhandlet rente.
En leverandør utenfor nettverket har derimot ingen kontrakt eller en avtale med forsikringsselskapet ditt (i de fleste tilfeller vil de være i nettverket med andre forsikringsplaner, selv om de ikke er ute av drift -nettverk med forsikringen din). Så hvis de regner $ 160, vil de forvente å samle hele $ 160. Din forsikringsplan kan betale en del av regningen dersom planen inkluderer ikke-nettverksdekning. Men du vil være på kroken for det som ikke er dekket av forsikringen din - som vil være fullt beløpet hvis planen bare dekker in-network care.

Hvorfor er doktoren din ikke i forsikringsselskapets nettverk?

Legen din kan ikke vurdere at forsikringsselskapets forhandlede priser er tilstrekkelige - dette er en vanlig grunn til at forsikringsselskapene velger å ikke delta i bestemte nettverk.
Men i enkelte tilfeller foretrekker forsikringsselskapet å holde nettverket relativt lite for å få et sterkere grunnlag for forhandlinger med tilbydere. Hvis det er tilfelle, kan det være at legen din ville være villig til å bli med i nettverket, men forsikringsselskapet har ingen nettverksåpninger tilgjengelig for de tjenestene din lege gir.
Mange stater har imidlertid implementert "noen villige leverandør" lover, som forhindrer assurandører i å blokkere tilbydere fra nettverket, så lenge de er villige og i stand til å møte forsikringsselskapets nettverkskrav. Stater kan pålegge "noen villige leverandør" regler for helseplaner som er regulert av staten, men selvforsikrede planer (som vanligvis brukes av svært store forsikringsselskaper) er underlagt føderal regulering snarere enn statlig regulering, slik at "enhver villig leverandør "Reglene gjelder ikke for disse planene.

Slik vet du hvilke leverandører som er ute av nettverket

Helseforsikringsselskaper opprettholder nettverkskataloger som viser alle de medisinske leverandørene som er i nettverket. Hvis en leverandør ikke er på listen, blir de vanligvis ute av nettverket. Men det er også en god ide å ringe leverandøren direkte og spørre om de er i nettverket med din forsikringsplan.
Det er viktig å forstå her at et bestemt forsikringsselskap vil ha ulike typer dekning tilgjengelig i din stat, og nettverkene kan variere fra en type dekning til en annen. For eksempel kan et forsikringsselskaps arbeidsgiverbaserte planer bruke et mer omfattende nettverk enn deres individuelle markedsplaner. Så hvis du ringer til en lege kontor for å se om de tar din forsikringsplan, må du være mer spesifikk enn å bare si at du har "Anthem" eller "Cigna", som det kan være at legen er på noen nettverk for disse forsikringsselskapene, men ikke alle av dem.

Årsaker til valg av utilsiktet helsevesen

Selv om det i utgangspunktet kan koste deg mer penger, kan det være ganger når det kan hende du finner det nødvendig, eller tilrådelig, å bruke en leverandør uten nett.
Noen ganger har du ikke noe valg, eller det er bare fornuftig å velge en ikke-nettverkshelsetjenesteleverandør. Nedenfor er en liste over scenariene som du kan klage på i nettverksdekning, eller det kan automatisk gis:
nødhjelp: I en presserende situasjon må du søke nærmeste tilgjengelig hjelp. Den rimelige omsorgsloven krever at forsikringsselskapene dekker nødhjelp som om det er i nettverket, uansett om nødhjelpen er oppnådd på et nettverk eller utenom nettverksanlegg. Utenom nettverkshospitalet og leger kan imidlertid fortsatt sende deg en balanseregning, og balansen faktureringen er ikke begrenset av ACA (selv om enkelte stater har begrenset det). Hvis det ikke er en absolutt nødsituasjon, blir ikke besøket behandlet som i nettverksbehandling; du bør gå til en dekket leverandør i stedet.
Spesialisert omsorg: Hvis du har en sjelden sykdom som ingen spesialist er med i planen din, kan det være avgjørende å utøve nettverket.
Endring av leverandører vil skade helsen din: Hvis du er midt i behandlingen for alvorlige eller utelatte problemer, og leverandøren din forlater nettverket, kan det være din beste å fortsette den omsorg ved å gå ut av nettverket. Du kan appellere for fortsatt nettverksdekning, om bare for en periode eller et bestemt antall besøk.
Out-of-town omsorg: Hvis du trenger medisinsk hjelp mens du er borte fra hjemmet, må du kanskje gå ut av nettverket, men noen forsikringsselskaper vil håndtere besøket hos en ikke-deltakende leverandør som om det var i nettverket. Imidlertid kan nettleverandører være tilgjengelige. Hvis det ikke er en nødsituasjon, er det best å kontakte forsikringsselskapet først for å finne ut.
Nærhet problemer: ACA krever at forsikringsselskapene opprettholder leverandørnettverk som er tilstrekkelig basert på avstanden og tiden som medlemmene må reise for å nå en medisinsk leverandør, men retningslinjene med hensyn til hva som er tilstrekkelig, varierer fra en stat til en annen. Hvis du bor i et landlig område, og det er ingen realistisk tilgang til en nettleverandør i ditt område, kan din fortsatte helse være avhengig av bruk av en ikke-deltakende lege. I disse tilfellene kan du klage på å få dekning for en leverandør utenfor nettverket i ditt område.
Naturkatastrofer: Oversvømmelser, brede branner, orkaner og tornadoer kan ødelegge medisinske fasiliteter og tvinge folk til å evakuere til andre områder der de må søke helsepersonell. Noen ganger kan disse pasientene være berettiget til priser i nettverket som en del av en nødsituasjon av staten eller føderale regjeringen.

Utenom-nettleverandører kan fortsatt sende deg en regning, selv om forsikringen din dekker noen av kostnadene

Det er viktig å være oppmerksom på at selv om forsikringsselskapet behandler din utelukkende omsorg som om den er i nettverket, krever føderal lov ikke at leverandøren utenom nettverket skal godta forsikringsselskapets betaling som full betaling.
For eksempel, la oss si at forsikringsselskapet har en "rimelig og vanlig" rate på $ 500 for en bestemt prosedyre, og du har allerede møtt nettbasert fradragsberettiget. Så ender du i en situasjon der en leverandør av nettverksoperatører utfører prosedyren, men det er en av scenariene beskrevet ovenfor og forsikringsselskapet samtykker i å betale $ 500. Men hvis leverandøren utenfor nettverket betaler $ 800, kan de fortsatt sende deg en regning for de andre $ 300.
Dette kalles balanse fakturering, og det er generelt lovlig dersom leverandøren ikke er i din helse plan nettverk.
Enkelte stater har taklet dette problemet for noen scenarier, inkludert Florida (utenom nettverksleverandører som jobber på nettverkssykehus) og New York (beredskapssituasjoner). Men stort sett er balanse fakturering fortsatt et problem når pasientene får omsorg utenfor assurandørens nettverk.

Regelverk for nettverksadministrasjon

Affordable Care Act og tilhørende forskrifter har implementert regler som gjelder for planer solgt i helseforsikringsutvekslingene. Disse planene er nødvendige for å opprettholde tilstrekkelige nettverk og oppdaterte nettverkskataloger som er lett tilgjengelige online. Men i 2017 begynte Trump-administrasjonen å utskyve til statene for nettverksdekning, noe som svekket håndhevelsen av nettverkstendighetsstandardene. Og i årene siden ACA-kompatible planer ble først tilgjengelige, har nettverkene smalt i et forsøk på å tømme helsekostnadene. Så for folk som kjøper dekning i det enkelte marked, er nettene generelt mindre enn de var tidligere, noe som gjør det nødvendig for enrollere å dobbeltsjekke nettverket av planer de vurderer om de har en lege de vil fortsette å se.
I den lille gruppen og store konsernmarkeder har statene også muligheten til å gjennomgå planleggingsapplikasjoner for å sikre at nettene er tilstrekkelige. Men særlig i det store konsernmarkedet har arbeidsgiverne en tendens til å ha betydelig innflytelse når de jobber med forsikringsselskapene for å sikre at planene de skal tilby sine ansatte, har tilstrekkelige leverandørnettverk.