Hva er aktuarmessig verdi og hva betyr det for min helseforsikring?
Konseptet i seg selv er enkelt nok: En helseplan betaler en viss prosentandel av helsekostnader, og planmedlemmene betaler resten. Men det er viktig å forstå at aktuarmessige verdier ikke er beregnet på en per-roll basis. I stedet er det beregnet over en standardpopulasjon (standardpopulasjonen er basert på data samlet over 54 millioner enroller i både individuelle og gruppe helseforsikringsplaner). Med andre ord, hvis en bestemt plan har en aktuarmessig verdi på 70 prosent, vil den betale 70 prosent av gjennomsnittlige helsekostnader over hele standardpopulasjonen. Det vil ikke, Men betaler 70 prosent av hver enrollee er kostnader.
En plan, en aktuarmessig verdi, svært forskjellige resultater for individuelle medlemmer
For eksempel, vurder en plan med en $ 2.500 fradragsberettigede og $ 5.000 out-of-pocket-maksimum, som bare dekker forebyggende tjenester før fradragsberettiget er oppfylt. La oss si at Bob har dekning under denne planen, og hans eneste medisinske omsorg i løpet av året er en tur til akutt omsorg for noen sømmer når han kutter hånden. For enkelhets skyld vil vi si at brådskelsesbeviset er $ 1500, etter at helseplanenes nettforhandlede rabatt er brukt. Det er mindre enn hans egenandel, så Bob må betale hele $ 1500. Han har med andre ord betalt 100 prosent av helsekostnadene for året, og forsikringsgiveren har betalt 0 prosent (forutsatt at han ikke fikk noen forebyggende omsorg).La oss nå vurdere Alan, som har dekning under samme plan. Alan diagnostiseres med kreft i februar, og treffer planens høyeste pris i samme måned. Ved årsskiftet har Alans helseforsikringsplan betalt $ 240 000 for sin omsorg, og Alan har betalt $ 5000 (hans maksimale lommepris). I Alans tilfelle har hans forsikring utbetalt 98 prosent av kostnadene, og Alan har betalt bare 2 prosent av kostnadene.
Men Alan og Bob har begge samme plan, og for dette eksempelet vil vi si at det er en sølvplan, som betyr at den har en aktuarmessig verdi på rundt 70 prosent. Når man ser på det fra dette perspektivet, er det åpenbart at det er en stor variasjon i prosent av hver enrolles kostnader som dekkes av helseplanen, da det avhenger av hvor mye helsepersonell hver person trenger i løpet av året. Men samlet sett, over en standard befolkning, planen som Bob og Alan har dekker et gjennomsnitt på rundt 70 prosent av kostnadene.
ACA og Actuarial Value
I henhold til ACA-forskriftene er alle nye (effektive januar 2014 eller senere) individuelle og små gruppeplaner nødvendig for å passe inn i ett av fire metallnivåer, som er kategorisert ut fra aktuarmessige verdier (merk at katastrofale planer som ikke passer inn i metallet nivåkategorier og har aktuarmessige verdier under 60 prosent, er også tillatt i det enkelte marked, men kan kun kjøpes av personer under 30 år, eller de som har en nødsituasjon fra ACAs individuelle mandat).Metallnivåene er utformet som bronse, sølv, gull og platina. Bronse planer har en aktuarverdi på rundt 60 prosent, sølv planlegger 70 prosent, gull planlegger 80 prosent, og platina planlegger 90 prosent. Fordi det er vanskelig for forsikringsselskapene å utforme planer som har en presis aktuarmessig verdi, gir ACA et de minimus-område. Det var opprinnelig +/- 2, men det har utvidet seg litt gjennom årene.
I desember 2016 fullførte HHS en regel som gjør at bronseplaner (aktuarmessig verdi om lag 60 prosent) kan ha et de minimus-område på -2 / 5, som begynner i 2018 (med andre ord mellom 58 prosent og 65 prosent).
Så i april 2017 fullførte HHS markedsstabiliseringsforskrifter som gjorde at de minimis-området kunne utvides til -4 / + 2 for sølv-, gull- og platineplaner, og videre utvidet det nye de minimus-området for bronseplaner til -4 / + 5.
Under de nye reglene, som ble effektive i 2018 og fortsetter å gjelde for individuelle og små gruppeplaner:
- Bronseplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 56 prosent og 65 prosent.
- Sølvplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 66 prosent og 72 prosent.
- Gullplaner kan ha aktuarmessige verdier mellom 76 prosent og 82 prosent.
- Platina planer kan ha aktuarmessige verdier mellom 86 prosent og 92 prosent.
Beregning av aktuarverdi: Bare EHBer i nettverket regnes
Den føderale regjeringen opprettet en aktuarmessig kalkulator som oppdateres årlig - som forsikringsselskaper bruker til å bestemme aktuarverdien av planene de foreslår for året etter (her er en forklaring på 2019 aktuarmessige kalkulatoren).Kun tjenester som anses som viktige helsemessige fordeler (EHB) regnes i beregningen. Forsikringsselskapene har lov til å dekke tilleggstjenester, men det teller ikke til planens aktuarmessige verdi.
I tillegg gjelder beregninger av aktuarmessige verdier kun for nettverksdekning, slik at dekning av nettverksdekning som en plan gir - hvis noen ikke er en del av fastsettelsen av en plan aktuarmessige verdi.
Store grupper og selvforsikrede planer har forskjellige regler
De aktuarmessige verdien av metallnivåkravene i ACA gjelder for individuelle og små gruppeplaner. Men store gruppeplaner (i de fleste stater betyr det mer enn 50 ansatte, men i noen få stater betyr det mer enn 100 ansatte) og selvforsikrede planer har forskjellige regler.For store grupper og selvforsikrede planer er kravet at planen gir minimumsverdi, som er definert som å dekke minst 60 prosent av kostnadene for en standardpopulasjon. Det er en minimumsverdien kalkulator som ligner aktuarverdien kalkulatoren brukes for individuelle og små gruppe planer, men kalkulatorene har flere viktige forskjeller.
Store grupper og selvforsikrede planer trenger ikke å være i samsvar med metallnivåkategorier som gjelder i det enkelte og små konsernmarkedet, slik at det kan være mer variasjon fra en plan til en annen i den store gruppen og det selvforsikrede markedet. Disse planene må dekke minst 60 prosent av gjennomsnittskostnadene til en standardpopulasjon, men de kan dekke alle prosentandelskostnader over dette nivået uten å måtte miste sine fordeler for å passe innenfor smaldefinerte områder.
Planer med samme aktuarmessige verdi har vanligvis forskjellige plandesigner
Den aktuarmessige kalkulatoren gjør det mulig for forsikringsselskapene å designe unike planer som alle ende opp i samme aktuarmessige verdiområde. Dette er grunnen til at du kan se på 10 forskjellige sølvplaner og se 10 helt forskjellige plandesigner, med et bredt spekter av deduksjoner, kopier og samforsikring.Kalifornias helseforsikringsutveksling krever at alle planer for individuelle og små grupper skal standardiseres, noe som betyr at alle tilgjengelige planer i en bestemt metallnivå er praktisk talt identiske når det gjelder fordeler fra en plan til en annen, selv om de alle har forskjellige leverandørnettverk . Det er flere andre stater som krever noen standardiserte planer, men også tillater ikke-standardiserte planer, og HealthCare.gov debuterte standardiserte planer (i tillegg til ikke-standardiserte planer) i 2017, selv om dette var en kortvarig funksjon på nettstedet og føderale regjeringen spesifiserer ikke lenger standardiserte plandesign fra 2019.
Men standardisering er ikke det samme som aktuarmessige verdier. Hvis en stat eller utveksling krever at planene skal standardiseres, vil alle tilgjengelige planer ha samme nøyaktige fordeler på tvers av hvilke beregninger som brukes for standardisering (fradrag, kopiering, coinsurance, maksimalt utlån, etc.). Dette er i motsetning til aktuarmessige verdikrav, noe som gjør det mulig for betydelig variasjon i plandesign og fordeler, selv for planer som har samme aktuarmessige verdi.
Variasjonen mellom planer på samme metallnivå kan skje selv når planene har nøyaktig samme aktuarmessige verdi (f.eks. To planer med ulike fordeler kan begge ha en aktuarverdi på nøyaktig 80 prosent). Men de minimus-rekkevidden tillatt på hvert metallnivå - og utvidelsen av intervallet fra 2018-ytterligere øker variasjonen tillatt innenfor et enkelt metallnivå. En plan med en aktuarmessig verdi på 56 prosent er en bronseplan, og det er en plan med en aktuarmessig verdi på 65 prosent. Åpenbart vil disse to planene ha svært forskjellige fordeler, men de er begge betraktet som bronseplaner.
