Hva er en HMO og hvordan virker det?

Å forstå hva en HMO er og hvordan de jobber, er avgjørende når du velger en helseplan under åpen innmelding, samt når du bruker HMO etter at du er registrert.

Hva er en HMO?

HMO står for helse vedlikehold organisasjon, en type forvaltet helseforsikring. Som navnet antyder, er en av HMOs primære mål å holde medlemmene sunne. Din HMO vil helst bruke en liten sum penger foran å forhindre sykdom enn mye penger senere på å prøve å behandle det.
Hvis du allerede har en kronisk tilstand, vil din HMO forsøke å håndtere denne tilstanden for å holde deg så sunn som mulig.
Fra 2016 hadde mer enn 92 millioner amerikanere dekning i en HMO. Det inkluderte personer i arbeidsgiver-sponsede og individuelle markedsplaner, samt personer i Medicare Advantage HMOs og Medicaid Managed Care HMOs. 
I henhold til Kaiser Family Foundations årlige helsefordelsundersøkelse hadde 16 prosent av de ansatte med arbeidsgiverbaserte helsemessige fordeler HMO-dekning fra 2018, mot 49 prosent av de ansatte som var omfattet av PPOs (en annen type forvaltet omsorgsplan som har en tendens til å være dyrere, men som gir medlemmene større frihet og fleksibilitet). Men i det enkelte marked, det vil si at helseplaner som folk kjøper seg, i stedet for å skaffe seg via en arbeidsgiver-HMO (og EPO), er blitt vanligere at PPOer som forsikringsselskaper jobber med å inneholde kostnader. Så typen planlagt plan du sannsynligvis vil ha, avhenger i stor grad av hvordan du får din helseforsikring. La oss ta en titt på hva du trenger å vite om HMOer:

Hvordan virker det?

1. Du må ha en primærpleie lege.
Din primærpleie lege, vanligvis en familie utøver, internist eller barnelege, vil være din hoved lege og vil koordinere all din omsorg. Ditt forhold til din primære omsorg lege er svært viktig i en HMO. Sørg for at du føler deg komfortabel med ham eller henne eller gjør en bryter. Du har rett til å velge din egen primærpleie lege så lenge han eller hun er i HMOs nettverk. Hvis du ikke velger en selv, vil assurandøren tildele deg en.
2. Din primærpleie lege vil trolig trenge å henvise deg til en spesiell behandling. 
Din primærpleie lege vil være den som bestemmer om du trenger andre typer omsorg eller ikke, og må henvise til at du mottar det. Eksempler er å se en spesialist, få fysioterapi eller skaffe medisinsk utstyr som rullestol. Kreves henvisning, sikrer at behandlinger, tester og spesialpleie du mottar er medisinsk nødvendig. Uten henvisning, har du ikke tillatelse til disse tjenestene, og HMO vil ikke betale for dem.
Fordelen med dette systemet er at pasientene får færre unødvendige tjenester. Men ulempen er at pasientene må se flere tilbydere (en primærhelsetjeneste lege og spesialisten) og betale copays eller annen kostnadsdeling for hvert besøk.
Kravet om at du får en henvisning fra PCP til å se en spesialist er en langvarig funksjon av HMOer. Men det er ikke en sett-i-ste-regel. Moderne HMO har ikke alltid dette kravet, og det kan hende du oppdager at du er registrert i en HMO som lar deg se spesialister i nettverk uten henvisning. Som alltid, les den fine utskriften!
3. Du må bruke nettleverandører.
Hver HMO har en liste over helsepersonell som er i leverandørnettverket. Disse leverandørene dekker et bredt spekter av helsetjenester, inkludert leger, spesialister, apotek, sykehus, laboratorier, røntgenanlegg og taleterapeuter. Hvis du blir forsiktig ute av nettverket, vil HMO ikke betale for det; du sitter fast betaler hele regningen selv.
Uheldigvis får du utelukkende omsorg for en svært kostbar feil når du har en HMO. Fyll en resept på et apotek utenfor nettverket eller få blodprøvene dine gjort av feil laboratorium, og du kan bli sittende fast med en regning for hundrevis eller tusenvis av dollar.
Det er ditt ansvar å vite hvilke leverandører som er i nettverket med HMO. Dette er ikke veldig komplisert med en HMO som Kaiser Permanente der nettverksleverandørene er i samme bygning og ser ingen, men Kaiser-pasienter. Men hvis du har en HMO med et forsikringsselskap som United Healthcare, Aetna eller WellPoint, vil leverandørene i nettverket ikke alltid være på samme sted og ofte se pasienter som ikke er HMO-medlemmer.
Du kan ikke anta det, bare fordi et laboratorium er nede i hallen fra legen din, er dette laboratoriet i nettverket med HMO. Du må sjekke. Og noen ganger utenomleverandører ender opp med å behandle deg uten at du engang vet om det - en assistent kirurg eller en anestesiolog, for eksempel. Hvis du planlegger noen form for medisinsk behandling, spør mange spørsmål på forhånd for å sikre at alle som er involvert i omsorg, er i HMOs nettverk.
Det er tre unntak fra kravet om å forbli i nettverket:

1. Sann nødsituasjoner.
2. HMO har ikke en nettleverandør for spesialitetstjenesten du trenger. Dette er sjeldent. Men hvis det skjer med deg, forhåndsordne spesialkompetanse utenom nettverk med HMO-hold din HMO i løkken.
3. Du er midt i en komplisert spesialbehandling når du blir et HMO-medlem, og din spesialist er ikke en del av HMO. De fleste HMO-er bestemmer hvorvidt du kan avslutte behandlingsforløpet med din nåværende lege i hvert enkelt tilfelle.

4. Dine krav til kostnadsdeling i en HMO er vanligvis lave, men ikke alltid.
Kostnadsdeling som fradrag, kopiering og samforsikring har historisk blitt holdt til et minimum med en HMO. Noen arbeidsgiver-sponsede HMOer krever ingen fradragsberettiget (eller har en minimal fradragsberettiget) og krever bare en liten kopiering for enkelte tjenester. På grunn av deres lave kostnadsdeling og lave premier anses HMO å være en av de mest økonomiske helseforsikringsvalgene.
Men i det enkelte helseforsikringsmarkedet, hvor ca 7 prosent av den amerikanske befolkningen oppnådde dekning i 2017, har HMOer en tendens til å ha mye høyere fradragsberettigede kostnader og ikke-lommekostnader. I enkelte land er de eneste planene som er tilgjengelige i det enkelte marked, HMOer, med fradrag som når så høyt som flere tusen dollar. I de fleste stater har det en tendens til å være mindre valg tilgjengelig i det enkelte marked når det gjelder nettverkstyper (HMO, PPO, EPO eller POS), i motsetning til det arbeidsgiver-sponsede markedet, der nettverksdesign er fortsatt robust.  

HMO vs andre helseforsikringstyper

Alle typer forvaltet helseforsikring (som omfatter nesten alle private dekning i USA) har noen ting til felles. For eksempel vil ingen vellykket omsorgshelsetjeneste betale for omsorg som ikke er medisinsk nødvendig, og alle administrerte omsorgsplaner har mekanismer for å hjelpe dem å finne ut hva omsorg er medisinsk nødvendig, og hvilken omhu er det ikke.
Administrerte omsorgsplaner som PPO, EPO og POS planer er forskjellige fra HMOer på flere måter. Noen vil betale for utendørs omsorg, og noen vil ikke (de må alle, hvis det virkelig er en nødsituasjon). Noen har lave kostnadsfordelingskrav, mens andre har heftige fradrag og krever betydelig samforsikring. Noen krever en primærpleie lege, men andre gjør det ikke.
Du kan lære mer om forskjellene mellom helseplantyper i, HMO, PPO, EPO og POS-Hva er forskjellen og som er best?