Hvordan oppnås godkjenning for medisinske prosedyrer

En autorisasjon er en godkjenning av medisinske tjenester av et forsikringsselskap, vanligvis før tjenester blir gjort.

Fremgangsmåte for å få en godkjenning

1. Så snart pasienten har blitt planlagt for en prosedyre, bør forsikringsverifiseringsprosessen begynne.
2. Hvis forsikringsselskapet krever godkjenning for prosedyren, må du straks kontakte legekontoret for å finne ut om autorisasjon er innhentet.
3. Hvis legekontoret har fått autorisasjon, få autorisasjonsnummeret fra dem. Hvis de ikke har det, ta kontakt med den aktuelle avdelingen hos forsikringsselskapet for å få autorisasjonsnummeret. Det er også en god ide å sørge for at informasjonen de har, samsvarer med postene dine.
4. Hvis legenes kontor ikke har fått autorisasjon, informer dem høflig om at de må få det før pasienten har sin prosedyre. Vanligvis er leger veldig i overensstemmelse med denne forespørselen. De vil at pasientene skal ha den beste omsorg og vil ikke gjøre noe for å sette dem i fare for å få en prosedyre utført.
5. Følg alltid opp med forsikringsselskapet. Hvis mulig, be om en faks av den godkjente autorisasjonen for postene dine. Det kan hende du trenger det senere.

1. Hvis en prosedyre endres eller noe legges til i siste øyeblikk, må du kontakte forsikringsselskapet så snart som mulig for å legge til endringene i autorisasjonen. Noen forsikringsselskaper tillater så lite som 24-timers varsel for godkjenning ved endringer.

Informasjon som kreves for en godkjenning

Forutgående autorisasjonsanmodninger krever vanligvis informasjon som viser medisinsk nødvendighet som:

• Pasientene tidligere medisinsk historie eller medisinske poster
• Betingelser, symptomer og diagnose som støtter prosedyren
• Utbrudd dateres at sykdom, sykdom eller symptomer oppstod
• Resultat fra tidligere prosedyrer (laboratorier, røntgenstråler, operasjoner, etc.)
• Tidligere behandlingsmetoder, hvis aktuelt
• Detaljert lege fremskritt notater

4 Ofte stilte spørsmål

1. Betyr autorisasjon før tjenestene blir mottatt, betyr at prosedyren vil bli dekket?
Nei. Tillatelse er ikke en garanti for at tjenestene er dekket. Når kravet har blitt sendt til forsikringsbetaleren, kan det tas hensyn til flere faktorer. Pasientens kvalifikasjonsstatus, den medisinske nødvendigheten, eller hvordan forsikringsbetaleren definerer "dekket tjenester", kan avgjøre om kravet er betalt eller nektet. Enkelte unntak kan gjelde.
2. Hvilke typer tjenester eller prosedyrer krever forhåndsgodkjenning?
Mange tjenester som anses som ikke-beredskapsrelaterte, kan kreve forhåndsgodkjenning. Det er vanlig for de fleste forsikringsbetalere å kreve forhåndsgodkjenning for dyre radiologitjenester som ultralyd, CAT-skanning og MR. Enkelte kirurgiske prosedyrer og innlagt legitimasjon kan også kreve forhåndsgodkjenning, derfor er det viktig å verifisere denne informasjonen før tjenester blir gjort.
3. Vil kravet nektes hvis ingen autorisasjon er oppnådd?
Tjenester som tilbys til en pasient som krever forhåndsgodkjenning vil trolig bli nektet av forsikringsbetaleren unntatt i to tilfeller. En grunn til at tjenestene ikke vil bli nektet, er hvis de utførte tjenestene betraktes som en medisinsk nødsituasjon. Den andre grunnen er at leverandøren forsøker å få en retrogodkjenning innen de neste 24 til 72 timer etter at tjenestene er mottatt, avhengig av retningslinjene for forsikringsbetalere. Noen forsikringsbetalere kan ikke tilby denne fordelen.
4. Hvis kravet nektes uten tillatelse, kan pasienten faktureres?
Ifølge de fleste pasientens avtale med forsikringsselskapet, er det pasientens ansvar å vite når forhåndsgodkjenning er nødvendig, de er i tjeneste av leverandøren for å få tak i det. Imidlertid må leverandøren være den som kontakter forsikringsselskapet for autorisasjon. Hvis leverandøren ikke klarer å få riktig autorisasjon, viser beste praksis at leverandøren skal absorbere disse utgiftene, i stedet for å overføre dem til pasienten.