Enkle trinn for å appellere en nektelse av medisinsk nødvendighet

Det er mange grunner for forsikringsselskaper å nekte et forsikringskrav. Årsakene til nektelse av fordeler og i vanskeligheten ved oppløsning av fornektelsen kan variere mellom betalere, men det første som er nødvendig før det tas ytterligere tiltak, er å vite hvorfor kravet ble nektet.

Årsaker til forsikringsavslag

En av de vanligste årsakene til forsikringsavslag er feil informasjon. Transposisjon av bokstaver eller tall er en enkel og svært menneskelig feil. Likevel kan det føre til stor frustrasjon og forsinkelse for både kontoret og pasienten, og derfor er detaljert oppmerksomhet av største betydning for koding, fakturering og medisinsk rekordteam.
Innlevering av riktig krav til feil pasient og omvendt er uheldig, men ganske vanlig også. Jo busier øvelsen, desto større mulighet er det for feil, men igjen vil et grundig og detaljrettet team eller et system med kontroller og balanser gå langt i å løse disse typer feil.
Din medisinske kontor kan unngå avslag på enkle feil ved å stille disse spørsmålene: Er pasientens personlige opplysninger korrekte? Er identifikasjonsnumrene, gruppene, retningslinjene og eventuelle andre identifikatorer korrekte og fullstendige? Er legens leverandør identifikasjonsnummer riktig? Å gjøre visse av disse elementene kan spare mye tid og forverring senere.
En annen vanlig feil er ufullstendig koding, prosedyre, diagnose eller behandlingsinformasjon eller feil bruk av modifikatorer. Sørg for å bruke de nyeste kodene som er tilgjengelige. Videre, og muligens den enkleste feilen å unngå er bekreftelse på fordeler. Før en prosedyre, behandling eller besøk er planlagt, skal pasientens forsikringsfordeler bekreftes. Er pasienten fortsatt forsikret av firmaet med rekord? Hva er fordelene? Er det nødvendig med forhåndsautorisering eller forhåndsgodkjenning? Hva er tidshenvisninger for diagnose og behandling? Er det en eksisterende bestemmelse og hva er utelukket under det? Videre har du fakturert pasientens hovedbetaler først? Er det en sekundær forsikring? Er dette en skade som er resultatet av en bil- eller arbeidsrelatert ulykke og som sådan en del av rettssaker?
Dette er enkle spørsmål å spørre og relativt enkelt å svare på. Selv om det kan ta litt tid på vent, er tiden som ventes på vent eller ringe til forskjellige transportører og avdelinger fortsatt langt mindre kostbar enn en nektelse av kostnader og å bli utsatt for å sende inn klage.

Appellere en medisinsk nødvendighet fornektelse

En annen mer ubehagelig mulighet er at et krav blir nektet som "ikke oppfyller medisinsk nødvendighet". I dette tilfellet, akkurat som de tidligere eksemplene, er spesifikasjonene for fornektelsen av største betydning. Når du er sikker på de spesifikke grunnene til benektelse, er det fem enkle trinn du kan ta for å appellere en medisinsk nødvendighet fornektelse.

1. Først må du kontrollere at all informasjon er riktig og klar.
2. Oppnå spesifikk planinformasjon som den angår denne diagnosen, behandlingsplanen eller prosedyren.
3. Bli kjent med klageprosessen for den spesifikke forsikringen eller betaleren du sender inn klagen til.
4. Bekreft retningslinjene for oppdatert medisinsk nødvendighet i henhold til betalerens retningslinjer.
5. Vær forberedt på å bevise, gjennom dokumentasjon, årsaken til at denne prosedyren skal vurderes medisinsk nødvendig gjennom case-studier, vitenskapelig bevis og vanlig praksis for spesialitet og lokal.

Mens en fornektelse er frustrerende for legen, husker klinikken, personalet eller anlegget at det er spesielt frustrerende for pasienten. Å holde kontakten med pasienten om fremdriften av kravet er svært nyttig i beroligende nerver og holde misnøye i sjakk. Et nivåhode gjelder i alle saker knyttet til forsikringsselskaper og deres retningslinjer. Å kjenne kravspesifikasjonene, viser oppfølgeren på en rettidig og konsistent måte at betaleren er dedikert til den positive løsningen av kravet til kontoret og pasienten din. Ordet til den vise er "dokumentasjon". Alltid dokumentere hvem du snakket med, dato, klokkeslett, tittel og utfall av samtalen.