Vanlige feil med eksterne pacemakere

En av de største oddities i beredskapsbehandling av symptomatisk bradykardi er tilbøyelighet til å hoppe over atropinadministrasjon og hoppe direkte til ekstern pacing. Det er et vanlig valg blant paramedikere. Tanken er at atropin forårsaker en slik økt oksygenbehov at den legger unødig stress på hjertemuskelen og kan føre til hjerteinfarkt. I stedet tenkningen går, bruk transkutan pacing for å øke hjertefrekvensen uten atropins negative effekter.
Uten å komme inn i debatten om det er riktig valg eller ikke, er det viktig å gjenkjenne fallgruvene ved bruk av ekstern transkutan pacing. Det er langt fra en panacea. Det er en høyfrekvens, lavfrekvent prosedyre som bringer mer enn sin andel av forvirring til nødsituasjonen. For å passe på en pasient i symptomatisk bradykardi må man sørge for at han fullt ut forstår mekanikken og den kliniske bruken av en ekstern transkutan pacemaker.

Historie om pacing

Først og fremst har pacemakere eksistert så lenge menneskets hjerte har eksistert. Den kommer med sine egne naturlige pacemakere - faktisk kan alle hjertemuskler oppfylle denne rollen om nødvendig - men bruken av elektrisitet for å utløse en kardial sammentrekning har eksistert siden slutten av 1700-tallet, om enn på frosker.
Terapeutiske pacemakere slo klinisk scene i midten av 1900-tallet og har blitt mindre og smartere siden da. Det er implanterbare pacemakere som brukes til pasienter med kronisk hjertearytmi. Bruken av transkutane eksterne pacemakere som bruker elektroder innebygd i klebende plaster, har blitt brukt inn og ut av sykehuset siden 1985.

Maskinen

Det finnes flere merker og modeller av transkutane eksterne pacemakere, men alle følger samme grunnleggende design. En hjerteovervåker som er i stand til minst et grunnleggende, kontinuerlig, enkeltvisende elektrokardiogram (EKG) er parret med en pacemaker som kommer med to elektroder. Elektrodene er vanligvis innebygd i engangsbruk, pregelert limbelegg. I de fleste moderne modeller, dobler pacemakerdelen og padsene som en defibrillator.
De fleste av disse kommer også med en skriver for å registrere pasientens EKG-rytme og eventuelle forsøk på å tempo eller defibrillere den. Mange enheter er i stand til å overvåke vitale tegn, for eksempel ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), pulsoksymetri, tidevannskapnografi etc. Det er noen triks vi kan gjøre ved hjelp av disse andre vitale tegnene for å identifisere riktig pacing. Mer om det senere.
Transkutane pacemakere har to variabler som omsorgspersonen må kontrollere: styrken til den elektriske impulsen og impulsimpulser per minutt. Prisen er ganske selvforklarende. Dette er en behandling for symptomatisk bradykardi, så hastighetsinnstillingen bør være raskere enn pasientens arytmi. Vanligvis skyter vi for et nummer rundt 80 per minutt. Dette varierer fra lokalområdet, så sørg for å sjekke med din lege for veiledning om riktig pacing rate.
Elektrisk impulsstyrke måles i milliamperer (milliampere for de som vet). Det tar et minimum av energi å bryte gjennom pasientens terskel for å utløse en sammentrekning. Den grenseverdien er forskjellig for hver pasient, og den vanligste feilen ved bruk av en transkutan pacemaker bryter ikke opp energien høyt nok. For å gjøre ting enda mer komplisert, er det forskjellige terskler for hjertens ledningsveier og selve hjerte muskelen, noe som betyr at det er mulig for EKG å se som pacemakeren virker, men hjertemuskelen reagerer ikke egentlig.

Feste enheten

Hver modell er forskjellig, og det er veldig viktig at hver omsorgspartner bruker tid til å gjøre seg kjent med den enheten hun skal bruke i feltet. Når det er sagt, er prosedyrene veldig like på tvers av flere merker.
Pacerpadsene må festes sammen med overvåkingselektroder. Når transkutane pacemakere og defibrillatorer var separate enheter, måtte pacerpadsene bli plassert ut av veien for defibrillatorpistolen ved hjertestans, en legitim bekymring når man lekte med pasientens kardial ledningssystem. Nå som de fleste transkutane pacemakere dobler som defibrillatorer, blir patchene ofte plassert det samme for begge bruksområder. Igjen, følg produsentens anvisninger.
Pasienten må være koblet til hjertemonitoren. Dette er viktig. For de som er kjent med måten de fleste manuelle hjerte defibrillatorer jobber med, er det en vanlig feil å anta at pacemakerelektroder (pacer pads) vil også kunne overvåke pasientens hjerterytme. Slik fungerer defibrillatorer, men defibrillatorer leverer et enkelt sjokk, og deretter går det tilbake til å overvåke rytmen. En transkutan pacemaker leverer kontinuerlig impulser og har ikke en sjanse til å overvåke noe gjennom pacerpadsene.
Kontroller at EKG-skjermen er satt til å lese en ledning gjennom overvåkingselektrodene og ikke gjennom pacerpadsene. Fordi en kombinasjons defibrillator / pacemaker bruker samme patcher for begge elektriske terapier, er det veldig enkelt å sette dette feil. Hvis det er satt til å lese gjennom pads, vil mange enheter bare ikke fungere når pacing er prøvd.

Pacing en pasient

Når enheten er riktig påført og aktivert, se etter pacer-pigger i EKG-sporing. Når vi har det, er det på tide å takle pasienten:

1. Sett hastigheten til ønsket beats per minutt. De fleste enheter standard til en hastighet mellom 70-80, men frekvensen er justerbar av omsorgspersonen.
2. Øk energinivået til impulser utløser et QRS-kompleks, som er kjent som fangst. EKG-monitoren vil vise en solid spike for hver impuls og når hver spike følges umiddelbart Ved et QRS-kompleks blir fangst oppnådd (se bildet ovenfor).
3. Føl deg for en radiell puls. Det må være en radial puls for hvert QRS-kompleks, eller dette hjelper ikke. Hvis pasienten ikke perfiserer den radielle puls, er blodtrykket fortsatt for lavt til å være bærekraftig.
4. Stopp opp energien 10 milliamps forbi fangstpunktet. Dette reduserer sannsynligheten for å miste fangst i fremtiden.

Når pacemakeren er i bruk og pasientens tilstand er bedre, bør du vurdere sedasjon. Denne tingen gjør vondt som gal. Det vil være mye skelettmuskulasjon i brystveggen med hver impuls. Pasienten kan tolerere det i noen minutter, men ikke for lenge. Hvis dette påføres i feltet, må pasienten fortsatt transporteres til sykehuset før noe mer invasivt (og mindre smertefullt) kan erstatte den transkutane pacemakeren.

Fallgruver av transkutan pacing

Tre ord: Capture! Capture! Capture! Den vanligste feilen jeg har sett på utenom-sykehus-transkutan pacemaker-applikasjon, er ikke å fange opp. Den største grunnen er å misforstå EKG og tro at det har skjedd fangst.
Når pacer-piggene ser ut til å treffe rett før QRS-kompleksene, kan det virke som om enheten hjelper (se bildet over). Det er noen indikatorer for å unngå denne feilen:

• Sammenlign pre-paced rytmen med det som omsorgspersonen mener er "paced" rytmen. Sann fange vil vise en annen formasjon av QRS-komplekset fordi impulsets fokuspunkt kommer fra et annet sted (et gigantisk lapp på brystet som er like stort som hjertet i stedet for noen å finne sted langs kardial ledningsbanen). Hvis dannelsen av QRS ikke har endret seg, er fangst svært lite sannsynlig.
• Hvis pacerpiggene overgår QRS-kompleksene, har vi ikke oppnådd fangst ennå. I bildet ovenfor er det tre pigger, men kun to QRS-komplekser i delen av stripen uten fangst.
• Hvis pacerpiggene er på variable avstander fra QRS-kompleksene, er det ingen fangst.
• Hvis energien er under 40 milliamps for en voksen pasient, er det svært lite sannsynlig at fange kan skje. De fleste pasienter har en terskel over dette nivået. Vri den opp et hakk. De fleste enheter øker energien i fem- eller ti-milliamp-trinn.

En QRS for hver spike; eureka! Vi har fange!
Ikke så fort ... har vi en puls med det? Elektrisk fangst er identifisert på EKG, men fysisk fangst vurderes gjennom vitale tegn. Den nest vanligste feilen jeg ser, er ikke å bekrefte fysisk opptak. Se etter disse tegnene:

• En radial puls for hver QRS er den beste indikatoren. Dette forteller at omsorgspersonen at hver kardial sammentrekning oppnår et systolisk blodtrykk på minst 80-90 mmHg.
• En hack for vanskelige pasienter er å se pulsoksymetri-bølgeformen. Hvis bølgeformen stemmer overens med QRS-hastigheten-som må Vær frekvensen som er angitt på enheten, eller det gjør vi ikke egentlig har fangst-så vet vi at hjertet er kontraherende med hver QRS. Ta blodtrykket for å se om trykket er bærekraftig. Hvis den er lav, kan en fluid bolus bidra til å rette opp problemet. Sørg for å konsultere medisinsk retning.

Unngå å bruke carotidpulsen som indikator for fysisk opptak. De skjelettmuskulære sammentringene som følger med transkutan pacing gjør det veldig vanskelig å identifisere carotidpulser. De er der, men kanskje ikke så fort som paceren, som er hele grunnen til å sjekke pulsen i utgangspunktet.
Til slutt, behandle smerten. Det er minst ett eksempel på en pasient som opprettholder forbrenning fra pacer pads, og pasienter klager nesten universelt over smerte fra skjelettmuskelstimulering med transkutan pacing.