Hvordan den sterke loven påvirker behandlingen av søvnapné

Helsevesenet svindel lover eksisterer for å forhindre økonomisk misbruk av pasienter. Spesielt er Stark Law blitt implementert for å forby selvforsendelser som beriker leger til skade for de som er i deres omsorg. Hvordan påvirker den sterke loven praksis med søvnmedisin? Oppdag hvordan forskrifter begrenser bestemmelsen av både diagnostisk testing og behandling av søvnapné hos pasienter som dekkes av føderale helseprogrammer som Medicare og Medicaid.

Loven eksisterte for å hindre svindel

For å forhindre misbruk og svindel hos pasienter i helsepersonellets hender har føderale og statslige myndigheter i USA vedtatt spesifikke lover. En av de tidligste, kjent som Federal False Claims Act, går tilbake til tidspunktet for borgerkrigen. Anti-tilbakekallingsbestemmelser eksisterer for å forby enhver person å betale eller motta penger eller andre verdier for henvisning av helsetjenester. Siden 1989 har Stark Law også begrenset selvhenvisninger fra leger og denne vedtekten kan påvirke behandlingen av søvnapné.

Hva er den sterke loven?

I sin enkleste forstand forbyder Stark Laws leger at de henvender sine pasienter til enheter der legene (eller deres nærmeste familier) har eierskap eller annen økonomisk interesse. Det kalles iblant Stark selv-henvisning loven.
Denne begrensningen påvirker utpekt helsetjenester, men bare hvis disse tjenestene tilbakebetales av Medicare, Medicaid eller et annet føderalt helseprogram, som Tricare (brukt av forsvarspersonell).
Dette er en føderal regulering og mange stater har utarbeidet lignende lover som påvirker tilbakebetaling av produkter eller tjenester gjennom offentlige finansierte helseforsikringsprogrammer. I enkelte stater kan selv tilbakekalling av privatbetalte pasienter til enheter eid av legen være ulovlig dersom det foreligger en kompensasjonsordning som ikke er omfattet av et unntak.
Disse forskriftene har blitt oppdatert flere ganger siden starten. I 2008 lanserte Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) en uttalelse som påvirker felles bestemmelse av testing for søvnapné og behandling, inkludert utstedelse av kontinuerlig positiv luftveis trykk (CPAP) terapi og muntlige apparater.
Denne oppdateringen begrenset tilknytningene mellom søvnprovleverandøren og CPAP-leverandøren. CMS mener at det er potensial for selvinteresse i testresultatet hvis det finnes et incentiv til å teste oftere enn det er medisinsk nødvendig og å tolke et testresultat med en bias som favoriserer refundert behandling. Som sådan kan ingen enkeltpersoner eller bedrifter utføre begge tjenestene for pasienter som dekkes av et føderalt helseprogram.
Som et resultat av denne endringen, vedtok CMS et særskilt betalingsforbud for å begrense dette potensialet for misbruk i 2008. Medicare kan ikke betale en leverandør av holdbart medisinsk utstyr (DME) for CPAP dersom leverandøren har en tilknytning til leverandøren av søvnprøven hvorfra diagnosen søvnapné ble gjort. Denne tilknytningen refererer til ethvert forhold mellom parter med kompensasjon eller eierskapsordning. Derfor kan noen ikke både teste deg for søvnapné og så selge deg CPAP-enheten og få Medicare til å betale for det. Men som noen regel, er det noen unntak.

Utstyr dekket, ikke alle test

For det første bør det bemerkes at dette spesielle betalingsforbudet bare gjelder for søvnapnøtesting. Hvis pasienten gjennomgår et diagnostisk polysomnogram, utført som en overnatterstudie i et testsenter, gjelder ikke begrensningen, selv om det foreligger en finansiell tilknytning. For de fleste er Stark Laws største innvirkning på levering av CPAP-utstyr og orale apparater for behandling av søvnapné.
I henhold til US Food and Drug Administration's regler er CPAP en foreskrevet medisinsk enhet som er klassifisert som en vare av holdbart medisinsk utstyr. Disse spesifikke betegnelsene er viktige for statlig lovgivende og forsikringsmessig refusjon.
Utstyret som omfattes av Stark Law-forbudet inkluderer:

CPAP og bilevel enheter
masker
tubing
luftfuktere
Vannkamre
filtre
Orale apparater
Oksygenbehandling

Leger, tannleger og andre helsepersonell kan ikke henvise en pasient til en DME-leverandør dersom den personen (eller hans nærmeste familie) har en investering eller kompensasjonsinteresse - hvis leverandøren ber om betaling for varen fra et offentlig helseprogram. Praktisk sett kan en lege ikke levere en CPAP til en pasient i det medisinske kontoret i denne konteksten.

Forstå Stark Law Through Cases

La oss vurdere noen få tilfeller av hvordan Stark Law kan påvirke behandling av søvnapné:

En gründer innser at søvnapné er en vanlig tilstand, og at refusjonen av CPAP-utstyr gjør det mulig for en potensielt lukrativ forretningsvirksomhet. Hun bestemmer seg for å skape et selskap som vil sende ut søvnapnø-testutstyr. Hvis testen er positiv, som fortolket av en styre-sertifisert søvnlege, vil hun selge enten foreskrevet CPAP eller oral apparater direkte til pasienten. Dessverre forhindrer Stark Law at refusjon for alle pasienter som deltar i et føderalt helseprogram. Disse pasientene må utelukkes.
En uheldig karakter forsøker å utarbeide en ordning for å arbeide rundt Stark Law. Han tester pasienter, men forteller dem med Medicare at deres CPAP ikke vil bli dekket av deres forsikring. Han krever at de betaler for utstyret i lommen, selv om de ville ha hatt dekning hadde de gått til en annen uavhengig DME-leverandør. Pasientene fanger seg når de går til en annen leverandør, og legger til klager som fører til rettslige skritt mot ham.

Unntak fra den sterke loven og straffer

Det er viktig å gjenkjenne at Stark Law ikke gjelder for all forsikring, spesielt til private lønnsforsikringsselskaper eller til selvbetalinger.
Det kan også være unntak for landdistriktsleverandører, da ressurser ikke eksisterer for ikke-tilknyttede bestemmelser. I stedet for å straffe pasienter for manglende tilgang, kan leger kanskje gi CPAP til sine egne pasienter innenfor samme kontor.
Det finnes en rekke straffer tilgjengelig når tilbydere bryter med Stark Law. Betalingene kan nektes og tilbakebetalinger kan bestilles i beløp som er innsamlet i strid med vedtekten. I tillegg kan sivile straffer på opptil $ 15 000 for hvert krav om en tjeneste som er forbudt, vurderes. Hvis en lege forsøker å omgå loven med et unnvikende arrangement, hopper sivilepenningspenningen til $ 100 000 for hver slik ordning.

Et ord fra Verywell

Disse lovene eksisterer for å beskytte pasienter fra skruppelløse typer som ville ta økonomisk fordel av en sårbar befolkning. De fleste tilbydere er ikke ute for å gjøre en rask buck og oppføre seg på etiske måter for å betjene sine pasienter best. Dessverre kan disse juridiske begrensningene være nødvendig for å straffe de som ikke setter sine pasienter først. Det kan være ytterligere endringer i loven, men hvis du føler at du har blitt benyttet, kan du komme til inspektørens kontor på US Department of Health and Human Services ved å ringe (800) 447-8477.
Brown, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-USA" i Prinsipper og praksis for søvnmedisin, redigert av Kryger, MH et al. Elsevier, 6. utgave, 2017, s. 670-674.