Tillatt beløp på helseforsikringserklæring
Tillatt beløp med In-Network Care
Hvis du brukte en leverandør som er i nettverket med helseplanen din, er tillatt beløp den nedsatte prisen din forvaltede helseplan som ble forhandlet på forhånd for den tjenesten. Vanligvis vil en nettleverandør fakturere mer enn tillatt mengde, men han eller hun vil bare få betalt tillatt beløp. Du trenger ikke å gjøre forskjellen mellom den tillatte mengden og det faktiske beløpet fakturert når du bruker en nettleverandør. Leverandøren må bare skrive ut hvilken del av fakturert beløp som er over det tillatte beløpet. Det er en av forbrukerbeskyttelsene som følger med ved hjelp av en nettleverandør.Dette er imidlertid ikke å si at du betaler ingenting. Du betaler en del av det totale tillatte beløpet i form av en kopiering, coinsurance eller egenandel. Helseforsikringsselskapet betaler resten av det tillatte beløpet.
Alt som faktureres utover det tillatte beløpet, er ikke tillatt. Helsesektoren vil ikke bli betalt for det. Hvis EOB har en kolonne for beløp ikke tillatt, Dette representerer rabatten helseforsikringsselskapet forhandlet med leverandøren din.
For å klargjøre med et eksempel, kan legenes standardavgift for et kontorbesøk være 150 dollar. Men hun og din forsikringsselskap har inngått avtale om en forhandlet sats på $ 110. Når du ser henne for et kontorbesøk, viser regningen hennes $ 150, men den tillatte beløpet vil bare være $ 110. Hun vil ikke få betalt den andre $ 40, fordi den er over det tillatte beløpet. Delen av $ 110 tillatt beløpet du må betale vil avhenge av vilkårene i din helseplan. Hvis du har en $ 30-kopi for kontorbesøk, betaler du for eksempel $ 30, og din forsikringsplan vil betale $ 80. Men hvis du har en høyverdig helseplan som teller alt mot egenandel, og du ennå ikke har møtt fradragsberettiget for året, betaler du hele $ 110.
Tillatt beløp med Out-Of-Network Care
Hvis du brukte en leverandør utenom nettverket, er det tillatt beløpet prisen din helseforsikringsselskap har bestemt deg for, er vanlig, vanlig og rimelig avgift for den tjenesten. En nettleverandør kan fakturere ethvert beløp han eller hun velger, og trenger ikke å avskrive noen del av det. Din helseplan har ingen kontrakt med en leverandør utenom nettverket, så det er ingen forhandlet rabatt. Men beløpet din helseplan betaler, vil være basert på det tillatte beløpet, ikke på det fakturerte beløpet.Med en leverandør utenom nettverket, vil forsikringsselskapet beregne samforsikring basert på tillatt beløp, ikke beløp. Du betaler noen kopi, coinsurance eller utelukkende fradragsberettiget på grunn av; Helseforsikringsselskapet betaler resten av det tillatte beløpet.
Hvordan en utbyter av nettverket håndterer delen av regningen som er over det tillatte beløpet, kan variere. I noen tilfeller, spesielt hvis du forhandlet på forhånd, vil leverandøren avstå fra denne overskytende balansen. I andre tilfeller vil leverandøren fakturere deg for forskjellen mellom det tillatte beløpet og de opprinnelige kostnadene. Dette kalles balanse fakturering, og det kan koste deg mye. Under noen omstendigheter kommer balansenes regning som en overraskelse for pasienten, fordi de brukte et sykehus på nettverket og ikke skjønte at en eller flere av legene (eller andre helsepersonell) som ga behandling var faktisk ute- over hele nettverket.
Hvorfor tilordner helseforsikringsselskapene et tillatt beløp for utenomsorg? Det er en mekanisme for å begrense sin økonomiske risiko. Siden helseplaner ikke kan kontrollere kostnader utenfor nettverket med forhåndsforhandlede rabatter, må de kontrollere dem ved å tildele en øvre grense til regningen.
La oss si at din helseplan krever at du betaler 50% samforsikring for utendørs omsorg. Uten en forhåndsforhandlet kontrakt kan en utbyter av nettverket belaste $ 100 000 for et enkelt kontorbesøk. Hvis din helseplan ikke har tildelt et tillatt beløp, ville det være forpliktet til å betale $ 50 000 for et kontorbesøk som normalt koster $ 250. Din helseplan beskytter seg mot dette scenariet ved å tildele en tillatt mengde til ikke-nettverkstjenester.
Dessverre, i å beskytte seg mot urimelige kostnader, forandrer det byrden av å håndtere de urimelige kostnadene for deg. Dette er en distinkt ulempe ved å få ut av nettverkspleie, og det er grunnen til at du alltid bør forhandle kostnadene for nettverksbehandling på forhånd.
