En oversikt over helseforsikringskostnadsdeling

Kostnadsdeling refererer til at du og din helseforsikrer begge betaler en del av dine medisinske kostnader i løpet av året. Helseforsikringsselskapet krever at du betaler en del av kostnaden for helsekostnadene for å forhindre overutnyttelse av helsetjenester, og for å holde helsepremiepremiene i sjakk (selv om ideen om 100 prosent dekning kan høres bra ut, vil sannsynligvis føre til at folk søker medisinsk behandling oftere, og premier vil skyrocket).
Kostnadsdeling sparer helseforsikringsselskapets penger på to måter. Først betaler du en del av regningen; Siden du deler kostnadene med forsikringsselskapet, betaler de mindre. For det andre, siden du må betale en del av regningen, er det mer sannsynlig at du bare søker medisinsk hjelp når du virkelig trenger det.
De vanligste former for kostnadsdeling er fradrag, kopiering og samforsikring. De månedlige premiene du betaler for å få helseforsikring dekkes ikke som en type kostnadsdeling. La oss ta et øyeblikk for å forstå hvordan hver av disse typer kostnadsdeling fungerer:

egenandel

De egenandel er beløpet du må betale for visse tjenester før helseplanen din begynner å dekke utgiftene dine. For de fleste helseplaner gjelder fradragsberettiget en gang per kalenderår, selv om det kan være separate fradrag for medisinske utgifter og reseptbeløp.
De fleste helseplaner har fradragsberettigelser, men de varierer betydelig i størrelse. Noen planer har fradragsberettigelser så lave som $ 250 eller $ 500, mens andre planer har fradrag på over $ 5000. Men i motsetning til coinsurance (diskutert nedenfor), vil fradragsberettiget være et forhåndsbestemt beløp, i stedet for en prosentandel av regningen. ACA begrenser totale kostnader utenfor lommeboken for alle ACA-kompatible planer til maksimalt $ 7.350 i 2018 ($ 7 900 i 2019), slik at fradragsberettiget ikke kan overstige dette beløpet.
Når du betaler din egenandel, vil din helseplan begynne å hente minst en del av tabellen for de pågående medisinske utgiftene for resten av året. Men hvis din helseplan inkluderer copays for tjenester som doktorgradsbesøk eller resepter, fortsetter du å betale disse kopiene til du når din maksimale pris for året.
Hvis du har original Medicare, vil del A fradragsberettiget gjelde en gang per ytelsesperiode, heller enn per år. Så du kan potensielt måtte betale mer enn en egenandel i et gitt år, men du vil også bli beskyttet mot å måtte betale fradragsberettiget to ganger hvis du er sykehus i slutten av året og fortsatt er på sykehuset når den nye år begynner.

copayments

Som deductibles, copayments (også kjent som copays) er et fast beløp som du betaler for visse medisinske tjenester. Men copays har en tendens til å være mye mindre enn fradragsberettigede. En helseplan kan ha $ 1,500 fradragsberettiget, for eksempel, men krever bare $ 35 kopi for å se en primærpleie lege.
I så fall vil du betale $ 35 for å se legen din, og din helseplan vil betale resten av legenes regning, uansett om du allerede har møtt egenandel for året eller ikke. [Merk at det er noen helseplaner som begynner å tillate kopiering på reseptbelagte legemidler først etter at en reseptbeløp er fradragsberettiget. På en slik måte kan du betale de første $ 500 i reseptbeløpet, og deretter begynne å betale et sett kopibeløp for hver resept.]
Generelt gjelder kopier og fradragsberettiget for ulike tjenester, og beløpet du bruker på kopier, teller ikke mot fradragsberettiget (men alle helseplaner er forskjellige, så les utskriftene på din!). Men alle ACA-kompatible planer teller det beløpet du bruker på copays mot planens utelukkede maksimum, og fradragsberegninger teller i retning av den maksimale utgiftsloven også.
Og noen helseplaner har hva de refererer til som en "sykehuskopi" som kan være $ 500 eller mer. Selv om dette er en mengde mer i tråd med hva vi tenker på som en fradragsberettiget, er forskjellen at kopien kan bli vurdert flere ganger i løpet av året (inntil du treffer din maksimale pris), mens en fradragsberettiget vil vanligvis bare bli vurdert en gang, selv om du er sykehus flere ganger (som nevnt ovenfor, virker det annerledes hvis du har Medicare del A).

coinsurance

I motsetning til deductibles og copays, coinsurance er ikke et bestemt dollarbeløp. I stedet er det en prosentandel av de totale kostnadene. Myntforsikring begynner vanligvis å søke etter at fradragsberettiget er oppfylt, og du vil fortsette å betale det til du treffer maksimalt for din plan. Myntforsikring gjelder generelt ikke for tjenester som er dekket med en kopi.
Så la oss si at planen din har en $ 1,000 fradragsberettiget og 80/20 coinsurance, med en maksimumskurs på $ 4000 utenom lommen. La oss nå anta at du har en mindre poliklinisk kirurgi som koster $ 3000. Du betaler den første $ 1000 (fradragsberettiget), og du betaler også 20 prosent av de resterende $ 2000. Det vil legge $ 400 til regningen din, og bringe din totale out-of-pocket til operasjonen til $ 1400. Din forsikring vil dekke de andre $ 1600 (80 prosent av delen av regningen som var over egenandel).
La oss si at du har en dårlig ulykke senere på året og ender opp med $ 200 000 i medisinske regninger. Du har allerede møtt egenandel, så du går rett til samforsikring. Du betaler 20 prosent av regningen, men bare til du har betalt $ 2600. Det er fordi helseplanen din har en $ 4000-out-of-pocket-hette, og du har allerede brukt $ 1,400 ute av lomme på den tidligere operasjonen. Så de første $ 13.000 av regningene for ulykkesgjenoppretting vil bli delt 80/20 mellom forsikringsselskapet ditt og deg (20 prosent av $ 13.000 er $ 2600). På det tidspunktet begynner forsikringspolicyen å betale 100 prosent av de dekket nettverksutgiftene for resten av året.

Kostnadstildeling og Maksimalt utenom lommen

Fordi kostnadsdeling kan bli dyrt hvis du har store medisinske utgifter, er alle helseplaner - med mindre de er bestefarte eller bestemor - som krever kostnadsdeling, også et maksimalt høyt beløp som setter pris på hvor mye kostnadsdeling du er ansvarlig for hvert år (for denne diskusjonen refererer alle tallene til dekselet på out-of-pocket-kostnader, forutsatt at du får omsorg i helseforsikringsnettet ditt, hvis du går utenfor nettverket, er du ute av lommen maksimum vil være høyere, eller i noen tilfeller ubegrenset).
Før 2014 var det ingen regler som styrer hvor høyt en helseplan er ute av lommen maksimalt kunne være - ja, noen planer har ikke hatt noen dårlige kostnader, selv om det var relativt sjeldent. Men den rimelige omsorgsloven endret det, og nye helseplaner kan ikke ha en maksimal pris på over 7,350 dollar for en enkeltperson i 2018 (den øvre cap øker til 7 900 dollar i 2019). I tillegg, under en regel som trådte i kraft i 2016, kan ikke en enkeltperson bli pålagt å betale mer i ut-av-lommekostnader enn det individuelle maksimalt for det året, selv om han eller hun er dekket under en familieplan i stedet for en individuell plan.
Etter at du har betalt nok i fradragsberettigelser, kopiering og samforsikring for å nå maksimalt, vil din helseplan opphøre kostnadsdeling og hente opp 100 prosent av de dekket medisinske regningene for resten av året, forutsatt at du Fortsett å bruke sykehus og leger på nett.

Kostnadsdeling og den rimelige omsorgsloven

Affordable Care Act gjorde en betydelig mengde forebyggende helsetjenester unntatt kostnadsdeling. Dette betyr ting som aldersmessig mammografi, kolesterol screening, og mange vaksiner er ikke gjenstand for fradragsberettigelse, kopiering eller samforsikring.
ACAen opprettet også et kostnadsdelingsstøtte for å gjøre bruk av din helseforsikring rimeligere hvis du har lav inntekt. Kostnadsdelingen reduserer beløpet du betaler i fradrag, kopiering og samforsikring hver gang du bruker forsikringen din. Kostnadsdelingssubsidier blir automatisk innlemmet i sølvplaner på utvekslingen dersom inntektene dine ikke overstiger 250 prosent av fattigdomsnivået (for dekning i 2018 er den øvre inntektsgrensen for å kunne motta kostnadsdelingsstøtte $ 30.150 for en enkeltperson og $ 61 500 for en familie på fire).

Hva om ting som forsikringen dekker ikke?

Begrepene cost-sharing og out-of-pocket utgifter brukes noen ganger utveksling, men folk bruker ofte "out of pocket" for å beskrive eventuelle medisinske utgifter de betaler seg, uansett om behandlingen dekkes i det hele tatt av helseforsikring . Men hvis behandlingen ikke er dekket i det hele tatt, blir beløpet du bruker ikke betraktet som kostnadsdeling under planen din, og vil ikke telle mot planens maksimale pris.
For eksempel er kosmetiske prosedyrer som fettsuging vanligvis ikke dekket av helseforsikring, så hvis du får den typen behandling, må du selv betale for det. Det samme gjelder generelt for voksen tannpleie, med mindre du har en egen dental forsikring. Selv om du kanskje tenker på disse utgiftene som "out-of-pocket" (og faktisk kommer de ut av din egen lomme), regner du ikke med pengene dine til din helseplan utenom lommen, og det er heller ikke Det anses kostnadsdeling under planen din.
Fordi kostnadsdeling varierer betydelig fra en helseforsikringsplan til en annen, vil du sørge for at du forstår detaljene i planen din før du må bruke dekning, slik at beløpet du må betale for behandlingen, ikke kom som en overraskelse.