En oversikt over reseptbelagte legemiddelforsikringer

Reseptbelagte legemidler er en viktig del av vårt helsevesen. De Journal of the American Medical Association (JAMA) rapporterte at 59 prosent av amerikanerne brukte minst ett reseptbelagte legemiddel i 2011-2012. Så selv om du ikke bruker en langsiktig medisin for å behandle en kronisk tilstand, er sjansene veldig gode at du trenger resept hver gang i mellom. 
Og reseptene som folk tar, blir stadig dyrere, med en hastighet som langt overstiger den totale inflasjonen (dette er ikke et nytt fenomen. En helseartikler-artikkel fra 1990 bemerker at reseptkostnadene var blant de raskest voksende helseprovisjonene for eldre husholdninger på 70- og 80-tallet).
JAMA rapporterte at per capita reseptbelagte medisinutgifter i USA var mer enn dobbelt så høyt som i andre industrialiserte nasjoner, og utgjorde 17 prosent av "generelle personlige helsetjenester". Ifølge 2015 Milliman Medical Index økte prisen på reseptene med 13,6 prosent fra 2014 til 2015, som var den primære faktoren som kjører den totale økningen i helsekostnadene i løpet av den tiden. 
Klart, å betale for reseptbelagte legemidler er en viktig del av en omfattende helseforsikringsplan. Men dekning for reseptbelagte legemidler har utviklet seg betydelig de siste tiårene. Reseptdekning har lenge vært normen under de fleste private helseforsikringer, men i det enkelte marked i begynnelsen av 2000-årene begynte noen transportører å skifte mot planer som heller ikke dekket reseptbelagte eller dekket bare generiske rusmidler. Tidlig i 2013, ifølge en HealthPocket-analyse, omfattet bare 82 prosent av planene som er tilgjengelige i det enkelte marked reseptbelagte legemidler, og det inkluderte planer med begrenset dekning.

Helseforsikring og reseptbelagte legemidler

Når rimelig omsorgslov ble skrevet, visste lovgivere at reseptbelagte legemiddeldekning måtte inkluderes i alle planer, da de økonomiske og medisinske konsekvensene av å ikke ha reseptbelagte dekning kunne være overveldende.
Så reseptbelagte legemidler er en av ACAs viktige helsemessige fordeler, noe som betyr at de har blitt dekket av alle nye individuelle og små gruppeplaner siden 2014. Store gruppeplaner (i de fleste stater betyr det minst 51 ansatte, men i noen få stater, det betyr minst 101 ansatte) er ikke pålagt å dekke ACAs vesentlige helsemessige fordeler annet enn forebyggende omsorg, men det store flertallet av store gruppeplaner har allerede dekket reseptbelagte legemidler før ACA ble implementert, og har fortsatt å gjøre det. 

Hvordan dekker helseforsikringsplaner?

Det er stor variasjon når det gjelder hvordan helseplaner dekker reseptbelagte legemidler. Det er i hovedsak tre generelle fordeler som planene kan bruke:

• Copays for resepter som starter med en gang. For eksempel kan en plan kreve $ 10 / $ 25 / $ 50/30% for Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4-stoffer, uten fradragsberettigelse eller andre kostnadsdeling.
• En reseptbeløp som er fradragsberettiget, er atskilt fra den medisinske fradragsberettiget, hvorpå copays gjelder, avhengig av stoffet. I de foreslåtte fordelings- og betalingsparametrene for 2018 merket HHS at de standardiserte planene de foreslår for 2018, vil inneholde separate medisinske og reseptbelagte medikamentavdrag for sølvplaner, "som gjenspeiler commonality av denne kostnadsdelingsstrukturen i QHPs på disse nivåene av dekning." Med andre ord er denne plandesign allerede ganske vanlig på tvers av planene som selges i det enkelte marked. For de standardiserte planene HHS har foreslått for 2018, ville sølvplaner ha en $ 500 reseptbelagte medisin fradragsberettiget, i tillegg til en $ 3.500 medisinsk fradragsberettiget.
• En integrert medisinsk / reseptbeløpig fradragsberettigelse, med reseptbelagte kopier eller coinsurance som gjelder kun etter fullstendig fradragsberettiget er oppfylt. HSA-kvalifiserte planer kan ikke gi andre fordeler enn forebyggende omsorg før fradragsberettiget, slik at disse planene bare vil dekke resepter etter at du har betalt fradragsberettiget for året.

Enkelte stater har implementert begrensninger på hvor mye en helseplan kan kreve at medlemmer betaler for spesialiserte rusmidler, i et forsøk på å holde medisiner overkommelige for mennesker med forhold som bare kan behandles med svært høye kostnader.
Men selv om staten din ikke har det, og du er fast i å betale en stor prosentandel av kostnaden for et svært kostbart stoff hver måned, vet du at din helseforsikringsplan vil betale 100 prosent av reseptbeløpet når du har møtt ut -of-pocket maksimum for året. Fra det tidspunktet vil stoffene dine bli dekket i sin helhet for resten av året. 

Alt om formularer

Formulæret er listen over legemidler som din helseplan vil dekke. Innenfor formuleringen deler helseplaner narkotika i nivåer, med de minst kostbare legemidlene som vanligvis er i nivå 1 og de dyreste legemidlene er i nivå 4, 5 eller 6, avhengig av hvordan planen er utformet.
Top-tier medisiner pleier å være spesialitet narkotika, inkludert injeksjonsstoffer og biologics. For disse stoffene må forbrukeren vanligvis betale en prosentandel av kostnaden (dvs. samforsikring i stedet for en kopi), med mindre statlige forskrifter har en lue på spesialkostnader for medisinering.
Innenfor retningslinjene fastsatt av HHS og statlige regulatorer er helseforsikringsselskapene frie til å utvikle egne formuleringer og tilpasse dem etter behov over tid. 
Under ACA må en planens formulator dekke jo større av

• minst ett stoff i hver amerikansk Pharmacopeia kategori og klasse
• det samme antallet narkotika i hver kategori og klasse som referanseplanen valgt av staten
• Helse planer er også pålagt å ha et apotek og terapeutisk (P & T) komité ansvarlig for å sikre at formuleringen er omfattende nok.

Så selv om alle generelle medisinske kategorier er dekket, betyr det ikke at en bestemt medisinering vil bli dekket av enhver plan, eller til og med av noen planer i et gitt område. Det er imidlertid en appelleringsprosess tilgjengelig, hvis du og legen din mener at det er viktig for deg å bruke et stoff som ikke er på helseplanens formular.

Medicare og reseptbelagte legemidler

I motsetning til private helseforsikringsplaner, dekker ikke original Medicare (Medicare Deler A og B) reseptbelagte legemidler. I 2003 passerte kongressen H.R.1, Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act fra 2003. Loven opprettet et nytt program-Medicare Del D-for å dekke kostnadene ved reseptbelagte medisiner for Medicare enrollees.
For å få dekning for reseptene, må Medicare enrollees ha privat dekning. Det er noen muligheter for å skaffe reseptbeløp når du er kvalifisert for Medicare:

• en frittstående Medicare Part D Reseptbelagte Drug Plan, som kan brukes sammen med Original Medicare
• en Medicare Advantage-plan som inkluderer del D reseptbelagte legemiddeldekning (disse Medicare Advantage-planene er kjent som MAPD)
• Supplerende dekning fra en arbeidsgiver eller en ektefelles arbeidsgiver

Medicare Del D har et "doughnut hole" hvorav enrollees var opprinnelig ansvarlig for 100 prosent av deres narkotikakostnader. Den rimelige omsorgsloven omfattet en bestemmelse om å lukke doughnuthullet; denne prosessen blir gradvis implementert, og doughnuthullet vil forsvinne innen 2020.

Medicaid og reseptbelagte legemidler

I hver stat dekker Medicaid reseptbelagte legemidler. Hvis du er registrert i Medicaid (inkludert personer som ble nylig kvalifisert som følge av ACAs utvidelse av Medicaid), vil reseptene dine bli dekket i sin helhet eller med beskjedne copays.
Men for personer som er dobbeltkvalifisert for Medicaid og Medicare, stoppet Medicaid dekning av reseptbelagte legemidler i 2006, da Medicare Part D ble implementert. Dobbelkvalifiserte støttemottakere mottar reseptene sine gjennom Medicare Part D (i stedet for Medicaid), men Extra Help-programmet betaler premiene og det meste av kostnadsdeling for reseptplanen. 

Prescription Drug Discount Planer & Stand-Alone Planer

Hvis du er på en bestemor eller en grandfathered plan som ikke dekker reseptbelagte legemidler, eller hvis du ikke er forsikret, finnes det en rekke stand-alone reseptbelagte legemiddelforsikringsplaner og rabattplaner på markedet. De kan tilbys av forsikringsselskaper, apotek, narkotikaprodusenter eller advokat / medlemsorganisasjoner som AARP.
Hvis du vurderer denne typen plan, må du lese den flotte utskriften nøye. Vet det med en rabattplan, vil du vanligvis fortsatt betale en betydelig mengde for kostbare stoffer, så husk at hvis markedsføringsmaterialene sier "opptil 60 prosent av", betyr det ikke at du får 60 prosent av kostnaden for et stoff du måtte trenge.
Frittstående narkotikaplaner teller ikke som en minimumsdekning under ACA, så hvis du er uforsikret og har reseptbelagte forsikrings- eller rabattplaner, vil du fortsatt være på kroken for ACAs individuelle mandatstraff, forutsatt at du er ikke fritatt.

Et ord fra Verywell

Reseptene er dyre, og å ha tilstrekkelig dekning kan gjøre forskjellen mellom å ha råd til dine medisiner mot å måtte gjøre uten.
Hvis du sliter med å betale for reseptene dine, finnes det reseptbelagte hjelpeprogrammer som kan hjelpe. Hvis du er forvirret om fordelene dine eller dekningene som er tilgjengelige for deg, kan du nå ut til arbeidsgiverens HR-team eller til en megler eller navigatør som kan hjelpe deg med å sammenligne de ulike planene. Vær så snill å ikke føle at du må finne ut alt på egen hånd; Hjelp er tilgjengelig i ditt fellesskap.