Hva er 1332 fratatt, og hvilke stater bruker dem?

Seksjon 1332 i Affordable Care Act tillates å opprette 1332 dispensasjoner. Hvis det godkjennes av den føderale regjeringen, gir 1332 dispensasjoner tillat stater å fravike eller endre ulike bestemmelser i ACA for å kunne bruke en nyskapende, statsspesifikk tilnærming til reformen av helsesektoren. Men for å beskytte forbrukerne inneholder ACA strenge retningslinjer for hva ACA-bestemmelser kan fravikes, og krever at stater skal sikre at folk i det minste vil bli beskyttet i henhold til frafallet som de ville være med ACA selv.
Selv om ACA ble vedtatt i 2010, og hovedparten av bestemmelsene trådte i kraft i 2014, var de tidligste effektive datoene for 1332 dispensasjoner januar 2017. Bare en del Hawaii-hadde 1332 frafall i kraft i januar 2017, men flere andre stater har forfalt dispensasjoner i 2017, og det forventes at flere vil følge etter i de kommende årene.
Så mens snakk om 1332 fritak var stort sett akademisk i tidligere år, er det mer sannsynlig å komme opp i samtale nå. La oss se på hvordan 1332 dispensasjoner fungerer, hvilke stater kan (og ikke kan) gjøre med dem, og hvordan de blir implementert så langt.

De grunnleggende reglene for 1332 Frafall

Når ACA ble utarbeidet, anerkjente lovgivere at stater har en rekke unike forhold som kanskje ikke er godt betjent av en one-size-fits-all-tilnærming. Samtidig visste de også at enkelte stater ville foretrekke en veldig hands-off tilnærming til reformen av helsevesenet, noe som ville forlade forbrukerne lite i veien for regulatoriske beskyttelser dersom statene bare kunne fravike ACA-bestemmelser uten strenge retningslinjer som styrer prosessen.
Historisk sett, før ACA opprettet en føderal etasje i form av grunnleggende regelverk, var stater over hele kartet med hensyn til hvordan de regulerte helseforsikring. Enkelte stater hadde allerede bestemmelser som oversteg ACAs regler (New York, for eksempel, tillater ikke premieavvik etter alder, noe som er strengere enn ACA, New York-forskriften har eksistert siden 1990-tallet). På den andre enden av spekteret valgte noen stater å ta en mye mer markedsbasert tilnærming, med lite i vei for regulatorisk tilsyn før ACA etablerte minimumsstandarder som gjelder i alle stater.
Så mens Seksjon 1332 av ACA tillater stater å innovere og ta sin egen tilnærming til helsetjenester reform, er det noen grunnleggende regler som må følges. For det første er det bare visse bestemmelser i ACA som kan fravikes med 1332 frafall. De avvikelige delene inkluderer:

ACA Tittel I, Undertekst D, Del I og II. Disse delene gjelder de viktigste helsefordelene, de aktuarmessige verdikravene (dvs. ACA-bestemmelsen som krever at alle planer passer inn i bronse, sølv, gull, platina eller katastrofale kategorier), reglene som definerer hvilke arbeidsgivere som anses som små grupper, nettverksdekningskravene, kravet om enkeltrisikobasseng (dvs. regelen som krever et forsikringsselskap i det enkelte eller små konsernmarkedet for å sette alle sine individuelle og / eller små gruppeplaner i ett risikobasseng, uansett om de " re selges på eller off-exchange), og kravene i form av funksjoner som statsbaserte børser må utføre.
ACA § 1402. Denne delen omhandler kostnadsfordelingsreduksjoner (CSR), noe som reduserer kostnadene for lavinntektsinntekter med sølvplaner.
§ 36B i Internal Revenue Code. Denne delen gjelder ACAs premie skattekredit (premium subsidie). Det fastsetter reglene med hensyn til hvem som er kvalifisert for premium skattekreditt, hvor mye hver berettiget enrollees skattekreditt vil være, og hvordan skattekreditten distribueres.

Seksjon 4980H i Internal Revenue Code. Denne delen gjelder ACAs arbeidsgivermandat, som krever at arbeidsgivere med 50 eller flere heltidsansatte ansatte tilbyr rimelig, minimumsverdig helseforsikring eller står overfor en mulig skattepålegg.
Seksjon 5000A i Internal Revenue Code. Denne delen gjelder ACAs individuelle mandat, som krever at de fleste amerikanere skal opprettholde helseforsikringsdekning eller møte en skattestraff.

Å tillate stater å fravike disse bestemmelsene gir dem absolutt en betydelig breddegrad når det gjelder endringer de kan gjøre. Men mange av ACAs viktige forbrukerbeskyttelse er ikke i de avskyelige delene. ACA-bestemmelsen som forbyder forsikringsselskaper å avvise søkere med allerede eksisterende forhold (eller å betale dem høyere premier), kan ikke fravikes med 1332 klausuler, og ACAs forbud mot levetid og årlige grenser for viktige helsemessige fordeler (selv om det som nevnt ovenfor er avgjørende helsefordeler regler seg selv kan justeres).
Stater kan ikke justere ACA-regelen som krever at forsikringsselskapene tillater at ungdommer forblir på foreldres helseplan til 26 år (dette er en populær bestemmelse som sannsynligvis ikke vil gi avslag), og de kan ikke fravike de generelle regler som forbyr diskriminering basert på medisinsk historie, funksjonshemming, rase, alder eller kjønn.
Selv om det er noe vesentlig omfang når det gjelder hva som kan fravikes, inneholder ACA også tre grunnleggende regler som i hovedsak krever stater for å sikre at deres innbyggere ikke blir verre av under 1332-avslaget enn de ville være med den ujusterte ACA på plass. For en paragraf 1332 avstår fra å bli godkjent, må staten i sine frafallsforslag demonstrere at hvis fraviket gjennomføres:

Dekningen vil være minst like omfattende som det ville være uten frafallet.
Dekningen vil være minst like rimelig som det ville være uten frafallet.
Antallet personer som vil ha dekning når frafallet er på plass, må være minst like mange som ville ha dekning uten frafall.

Og en fjerde regel sikrer at den føderale regjeringen ikke vil bli verre av under vilkårene for frafallet:

Frafallet må være underskuddskrevende for den føderale regjeringen.

Så mens stater kan ta pengene de ville ha mottatt for premium subsidier og kostnadsdeling reduksjoner og bruke den til et annet formål, for eksempel kan den føderale regjeringen ikke ende opp med å bruke mer i en stat under avslag enn de ville ha brukt uten frafallet.

Hvilke stater har mottatt føderal godkjenning for deres 1332-avvik?

Fire stater - Hawaii, Alaska, Minnesota og Oregon - har mottatt føderal godkjenning for sine 1332 dispensasjoner fra november 2017.
Hawaii trådte i kraft i 2017 og tillot staten å slippe sin småbedrifts helseforsikring utveksling. Hawaii har hatt en lov i kraft siden 1970-tallet som krever at alle arbeidsgivere (uavhengig av hvor stor virksomheten er) tilbyr dekning til enhver ansatt som arbeider minst 20 timer i uken, og ansattes dekning kan ikke koste ansatt mer enn 1,5 prosent av lønnene sine. Dette er en mye strengere regel - både når det gjelder overkommelighet og hvilke ansatte som skal tilbys dækning - enn ACA, og den føderale regjeringen ble enige om at Hawaii kunne bruke 1332-fraskrivelse for å eliminere ACA-kravet som sier at små og mellomstore helseforsikringsutvekslinger skal opprettholdes.
I Alaska, Minnesota og Oregon trer de godkjente 1332-fravikene i kraft i januar 2018. I alle tre tilfeller blir fraskrivelsen brukt til å tillate føderal finansiering av statsbaserte gjenforsikringsprogrammer. Reassurance er et system hvor en egen enhet (staten, i disse tilfellene) samtykker i å hente kostnaden for krav som overstiger et visst beløp, og dekker dem til de når et annet beløp. Resultatet er lavere premier, siden forsikringsselskapene ikke er på kroken for hele kostnaden for høytstående fordringer (ACA inkluderte et landsdekkende gjenforsikringsprogram, men det var midlertidig og varet bare gjennom 2016).
Når premiene reduseres, skjer to andre ting:

Blant folk som ikke får premiumsubsidier, kjøper flere mennesker forsikring som det blir rimeligere.
Og blant folk som får premiumsubsidier, reduseres mengden den føderale regjeringen bruker på subsidiene (dette skyldes at premiumsubsidier er utformet for å holde dekning på nivåer som anses å være overkommelige, når premiebidragene er lavere, vil subsidiene trenger ikke å være så stor for å få etterskuddsbeløpet til det samme rimelige nivået).

Så flere mennesker ender opp med et gjenforsikringsprogram på plass, og regjeringen sparer penger på premiumsubsidier. I Alaska, Minnesota og Oregon vil statene få lov til å bruke de penger den føderale regjeringen ellers ville ha brukt på premiesubsidier, og i stedet bruke den til å finansiere gjenforsikringsprogrammet (dette kalles "pass-through savings"). I alle tre landene er premiene for 2018 betydelig lavere enn de ville ha vært uten gjenforsikringsprogrammet, og det forventes å resultere i flere personer med helseforsikring.
Massachusetts sendte også en 1332 fraskrivelse i september 2017, og forsøkte å etablere et premie stabiliseringsfond i stedet for føderale kostnadsreduksjonsbetalinger for 2018. Men Centers for Medicare og Medicaid Services bestemte at avhendingsforslaget ble sendt for sent, og det var ikke Det er ikke tid til å få det godkjent i tide til starten av åpent innmelding den 1. november 2017 (i siste instans ble kostnadsdelingsreduksjonen eliminert av den føderale regjeringen i oktober 2017).

Stater som har trukket deres 1332 Tilbakekallingsforslag

Fire stater - California, Vermont, Oklahoma og Iowa - har sendt 1332 fritak, men bestemte seg senere ikke for å gå videre med dem.
California hadde foreslått et 1332 avslag forslag som ville ha tillatt uokumenterte innvandrere å kjøpe full pris (dvs. uten premie subsidier) helseforsikring i staten utveksling. Men staten trakk seg fra forslaget om oppsigelse i begynnelsen av 2017, fordi de var opptatt av at Trump-administrasjonen kunne bruke data fra statens utveksling for å spore og deportere uokumenterte innvandrere.
Vermont sendte et 1332 avslag forslag i begynnelsen av 2016, be om tillatelse til ikke å ha en liten bedrift (SHOP) utveksling portal. Deres frafall ble ansett som ufullstendig, og de gikk ikke videre med å fullføre det. Men Vermont har brukt en direkteforsikrer tilnærming til sine SHOP-utvekslingsmeldinger siden 2014. Vermont vurderte også å bruke en 1332 fraskrivelse for å etablere et enkeltbetalersystem som de hadde planlagt å implementere i 2017, men de til slutt tok pluggene på det forsøket før du sendte inn oppsigelsesforslaget, da de bestemte at et statsbasert enkeltbetalersystem ville være for dyrt.
Iowa og Oklahoma sendte begge 1332 fratrekkforslag i 2017 at de hadde tenkt å gjennomføre i tide for 2018, med håp om å redusere premier i deres individuelle forsikringsmarkeder. Iowa's frafall ville ha sterkt endret statens individuelle marked, mens Oklahoma ville ha etablert et reassuranseprogram og staten forventet å følge det med en rekke fremtidige 1332 dispensasjoner for å gjøre mer vidtgående endringer. Men begge fratrekkforslagene ble trukket tilbake av staten da det ble tydelig at de ikke skulle bli godkjent i tide for å gjøre en forskjell i premier på 2018.
Detaljer for alle 1332 fritak som er offisielt sendt til CMS, inkludert de som er trukket tilbake og godkjent, er tilgjengelige på denne CMS websiden.
Og flere andre stater vurderer 1332 dispensasjoner, og har enten vedtatt lovgivningen for å starte prosessen, eller har offentlig utarbeidet 1332 dispensasjonsforslag. Forvente å se mer av dette gjennom 2018.