Hva er en helsepersonell?

En helsepersonell er en person eller et selskap som gir en helsetjeneste til deg. Med andre ord tar din helsepersonell seg av deg.
Begrepet «helsepersonell» er noen ganger feilaktig brukt til å referere til en helseforsikringsplan, men helseforsikringen er forskjellig fra helsevesenet. 

Hvem er helsepersonell?

Helsesektoren du er mest kjent med, er din PCP- eller primærhelselege. Men det er alle forskjellige typer helsepersonell. Enhver type helsevesenet du måtte trenge, er gitt av en type helsepersonell.
Her er noen ikke-lege eksempler på helsepersonell:

• Den fysioterapeut som hjelper deg med å komme seg fra kneskade.
• Hjemmesiden Helsevesenet som tilbyr din sykepleier.
• Det holdbare medisinske utstyrsfirmaet som gir ditt hjem oksygen eller rullestol.
• Ditt apotek.
• Laboratoriet som trekker og behandler blodprøver.
• Bildesystemet som gjør mammografi, røntgen og MRI-skanning.
• Tale terapeut som jobber med deg for å sikre at du kan svelge mat trygt etter et slag.
• Den polikliniske kirurgi klinikken hvor du hadde din koloskopi gjort.
• Spesialitet laboratoriet som gjør din DNA test.
• Det akutte omsorgssenteret eller innkjøpsklinikken i kjøpesenteret ditt i nabolaget.
• Sykehuset hvor du mottar pasienten (eller i noen tilfeller, ambulant) omsorg.

Hvorfor det gjelder

I tillegg til dine personlige preferanser om hvilke tilbydere du helst vil ta vare på, gjelder ditt valg av leverandører for økonomiske og forsikringsmessige grunner. 
De fleste helseplaner har leverandørnettverk. Disse nettverkene er grupper av leverandører som har avtalt å levere tjenester til helseplanens medlemmer til nedsatt pris, og som har møtt de kvalitetsstandarder som kreves av forsikringsselskapet. Din helseplan foretrekker at du bruker sine nettleverandører i stedet for å bruke ikke-nettverksleverandører.
Faktisk vil HMO og EPO ikke betale for tjenester du får fra en helsepersonell som ikke er i nettverket, unntatt i formildende omstendigheter. PPOer, og i mindre grad POS helseplaner, vil vanligvis betale for omsorg fra leverandører utenfor nettverket. Imidlertid oppfordrer de deg til å få omsorg fra sine nettleverandører ved å belaste deg en høyere fradragsberettigelse, kopiering og / eller samforsikring når du bruker en leverandør utenom nettverket.
Hvis du liker legen din eller annen helsepersonell, men de er ikke i nettverket med helseplanen, har du muligheter. Under neste åpne innmelding kan du bytte til en helseplan som inneholder dem i nettverket.
Du kan også appellere til helseplanen din og be om at det dekker omsorg du får fra denne utbytteleverandøren som om det var i nettverket. Din helseplan kan være villig til å gjøre dette hvis du er midt i et komplekst behandlingsregime som administreres eller administreres av denne leverandøren, eller hvis leverandøren din er det eneste lokale alternativet for å gi den behandlingen du trenger.
En annen grunn til at planen din kan tillate dette er hvis du kan vise planen hvorfor leverandøren din er et bedre valg for denne tjenesten enn en nettleverandør. Har du for eksempel kvalitetsdata som viser at denne kirurgen har en signifikant lavere frekvens av post-op komplikasjoner enn kirurgen i nettverket? Kan du vise at denne kirurgen er betydelig mer erfaren i å utføre din sjeldne og kompliserte prosedyre? Hvis nettkirurgen bare har gjort prosedyren du trenger 6 ganger, men din kirurg har gjort det to ganger i uken i et tiår, har du sjansen til å overbevise forsikringsselskapet ditt.
Hvis du kan overbevise helseplanen din om at bruk av denne utbytteleverandøren kan spare penger i det lange løp, kan du kanskje vinne appellen din.

Slik Unngå Surprise Balance Bills

Surprise balanse regninger skjer når en pasient blir behandlet på et nettverk i nettverket, men mottar behandling eller tjenester fra en leverandør utenfor nettverket. For eksempel kan du ha knekirurgi på et sykehus i helseplanenes nettverk, og senere finne ut at den varige medisinske leverandør som sykehuset brukte til å levere brystet og krykkene ikke er kontrakt med din forsikringsplan.
Så i tillegg til å måtte oppfylle helseplanen din utenom lommens maksimumsnivå, kan du også ende opp med å betale ekstra kostnader for knebøy og krykker, rullestol eller rullestol som du ender med etter kirurgi.
Jo mer du vet om utvalget av leverandører som er involvert i medisinsk behandling, desto bedre forberedt kan du være, i hvert fall i nødstilfeller. Noen stater har vedtatt lover for å begrense pasientens eksponering for å balansere fakturering i situasjoner der noen tilbydere på et gitt anlegg ikke er en del av forsikringsnettverkene som anlegget kontrakterer.
Og føderale forskrifter trådte i kraft i 2018, gjeldende for helseplaner kjøpt i helseforsikringsutvekslingene, som gir et beskyttelsesnivå når pasientene blir utsatt for overraskende saldofakturering. Utvekslingsplaner kreves for å bruke nettverksavgiftene fra tilknyttede leverandører (dvs. leverandører som er supplerende til den primære leverandøren som utfører prosedyren) mot pasientens nettverksdeksel på kostnader utenfor lommen, med mindre forsikringsselskapet gitt tilstrekkelig varsel til pasienten for å gi dem beskjed om at de ville stå overfor nettverksavgifter.
Men pasienten er fortsatt ansvarlig for å betale utgifter for nettverket, og forskriftene krever ingen form for cap på disse kostnadene. Så for eksempel, vurder en plan med en $ 5000 i nettverksfradragsavgift og en $ 7000-kup på kostnader utenfor nettverket. Pasienten har en mindre operasjon som koster 4000 dollar etter assurandørens nettforhandlede rabatt, men inkluderer en ekstra $ 1500-regning fra en anestesiolog utenfor nettverket. Pasienten må betale anestesiologens regning, men totalt $ 5.500 vil bli kreditert mot sin out-of-pocket grense for året, noe som betyr at han bare trenger å bruke en annen $ 1500 før forsikringen begynner å betale alle dekket i nettverket regninger i sin helhet.
Dette gir et visst nivå på beskyttelse, men det går ikke så langt som forbrukerforesatte har foreslått for å beskytte pasientene mot overraskende saldofakturering. Noen stater har taklet problemet på egenhånd, men i de fleste stater er overraskende saldoregninger fortsatt vanlige.
Så generelt, jo flere spørsmål du spør på forhånd, desto bedre blir du. Spør om forsikringsnettverkets deltakelse av eventuelle leverandører som kan behandle deg direkte, eller indirekte, som det ville være tilfelle med varige forsyninger av medisinsk utstyr, radiologer og laboratorier. Spør sykehuset eller klinikken om det er et alternativ for nettleverandør i hvert tilfelle, og oppgi ønsket om å benytte leverandørene i nettverket. Husk at «leverandøren» går langt utover legen som fører tilsyn med din omsorg.