Hva er en helseforsikring dødspiral?
Sammenbruddet skjer når dekning er for dyrt for alle som har råd til, og / eller forsikringsselskapene velger å gå ut av markedet helt og holdent. Forsikringsselskaper vil generelt bare forbli i markeder som er ganske stabile. Og for et forsikringsmarked å være stabilt, må flertallet av medlemmene i forsikringsbassenget være relativt sunt, slik at premiene kan motvirke kostnadene ved å ta vare på de sykleste medlemmene av bassenget.
I en dødspiralsituasjon faller antallet sunne enrolle kraftig og gir langt færre innrullinger, men totale kostnader som er nesten like høye som de var før de friske menneskene droppet ut, siden de fleste påstandene kommer fra de sykerollene. Når disse kostnadene er spredt over det minste gjenværende bassenget av forsikrede, øker premiene, og døds spiral syklusen følger.
En dødspiral er det verste fallet for et forsikringsmarked, og det resulterer i sammenbrudd eller nærkollaps av markedet.
Dødspiraler er ofte feilrepresentert når helseforsikring er politisert
Begrepet "dødspiral" er ofte sammensatt av begrepet premieøkninger, uansett om de andre aspektene av en dødspiral - dramatisk krympende innskrivning og eventuelt markedssammenbrudd - er til stede. Og uansett om folk fullt ut forstår konseptet om en dødspiral, uttrykker terminologien absolutt ikke gode bilder.Så det er ikke overraskende at begrepet "dødspiral" ofte har blitt brukt av motstandere av Affordable Care Act for å beskrive det ACA-kompatible individuelle helseforsikringsmarkedet i USA. Men advarsler om potensielle dødspiraler har også blitt utstedt av ACAs tilhørere, og uttrykker bekymringer for hvordan ulike lovgivningsmessige og regulatoriske endringer kan true stabiliteten til de enkelte forsikringsmarkedene, særlig i de mest sårbare stater.
Leksjoner fra Pre-ACA State-Based Health Care Reform
Før ACA ble implementert, var den enkleste faktoren som individuelle markedsforsikringsselskaper brukte for å holde premiene rimelig (og dermed unngår dødspiraler) medisinsk underwriting. Forsikringsselskaper i nesten alle stater vil kaste gjennom søkernes medisinske historie for å avgjøre om personen ville være en god risiko eller ikke.Søkere hvis medisinsk historie indikerte at de kunne ha betydelige fremtidige påstander, ble generelt enten avvist direkte eller tilbød dekning med betydelig høyere premier eller en ekskludering av dekket på eksisterende forhold. På denne måten kunne forsikringsselskaper i det enkelte marked holde sine totale skadekostnader så lavt som mulig, noe som resulterte i premier som var mye lavere enn premiene for arbeidsgiversponsorert helseforsikring (selv før ACA, forsikringsselskaper som tilbys arbeidsgiver-sponset dekning fikk ikke lov til å avvise syke medarbeider, eller belaste dem høyere premier, i tillegg var den individuelle markedsdekning historisk mindre omfattende enn arbeidsgiverstøttet dekning, med tilsvarende lavere premier).
Når ACA ble utarbeidet, var det viktig å sikre tilgang til individuell markedsdekning for personer med allerede eksisterende forhold. Men lovgivere visste at hvis de bare krevde forsikringsselskapene å akseptere alle søkere i det enkelte marked, med premier ikke basert på medisinsk historie, ville markedet kollapse.
Et individuelt markedssammenbrudd hadde allerede skjedd i Washington-staten, et tiår før ACA ble skrevet. Washington lovgivere hadde taklet helsevesenet reform tidlig på 1990-tallet, vedtatt Washington State Health Services Act fra 1993. Loven forutslo forsikringsselskaper å godta alle søkere, uavhengig av medisinsk historie.
Men den enkelte mandatdelen av loven, som ble slettet for å tre i kraft i 1998, ble opphevet i 1995. Dette gjorde det mulig for sunne mennesker å gå ut av helseforsikringen helt og fullt, da de visste at de kunne registrere senere hvis de ble syk. Det er lett å se hvordan dette skaper en uholdbar markedsdynamikk. Når Health Services Act ble vedtatt, var det 19 forsikringsselskaper som selger dekning i Washingtons individuelle marked. I 1999 var det null-markedet hadde samlet seg sammen. Washington lovgivere revidert statens garanterte problemregler i 2000, noe som gjør det vanskeligere for folk å vente til de trengte omsorg for å melde seg inn i helsedekning, og markedet gjenvunnet.
New York-staten begynte også å kreve at helseforsikringsselskapene dekker alle søkere, uavhengig av medisinsk historie, tidlig på 1990-tallet. Premier kan bare variere basert på plassering og familie størrelse, så yngre, sunnere mennesker ble belastet det samme beløpet som eldre, eldre mennesker (New York krever fortsatt at forsikringsselskapene skal belaste eldre like mye som yngre mennesker, i stedet for de mindre strenge 3: 1 forhold som ACA pålagt). Men som det var tilfelle i Washington, var det ikke noe mandat som krever at folk opprettholder dekning, og resultatet var skyhøye premier og svært få forsikringsselskaper som tilbyr dekning i staten.
New York hadde ulike statsstøtte til lavinntektsboere, og Washingtons grunnleggende helseprogram tilbys subsidier til lavinntektsrolle. men ingen av statene hadde en mekanisme for å subsidiere kostnaden for dekning for middelklassens roller.
ACA ble designet for å forhindre døds spiraler
Lovgivere som utarbeidet ACA var oppmerksomme på problemene som er forårsaket når dekning må garanteres problemet (dvs. ingen kan avvises eller belastes mer basert på medisinsk historie) uten andre bestemmelser for å sikre at sunne mennesker fortsetter å kjøpe dekning.For å unngå å utløse en dødspiral i det enkelte marked, inkluderte ACA:
- Premium subsidier for folk som tjener opp til 400 prosent av fattigdomsnivået. For dekning som er effektiv i 2019, er det $ 48.560 for en enkeltperson eller $ 100.400 for en familie på fire. Tilskuddene vokser for å holde tritt med premier, og de er designet for å holde etterskuddsprisen for dekning til en spesifisert prosentandel av inntekt som anses rimelig.
- Et individuelt mandat som krever at nesten alle amerikanere har helseforsikring eller betaler en straff. I henhold til GOP-skattelovforslaget vedtatt i 2017, gjelder straffen ikke lenger fra 2019 (personer er fortsatt gjenstand for straff hvis de ikke var forsikret i 2018 og ikke er berettiget til unntak fra mandatet, straffen vil bli vurdert når 2018 selvangivelser er innlevert i 2019). Men New Jersey, Massachusetts og DC har sine egne individuelle mandater og tilhørende straffer fra 2019, og Vermont vil bli med dem i 2020.
- Et årlig åpent innmeldingsvindu hvor folk kan registrere seg for individuell markedsdekning (gjennom utveksling, eller direkte gjennom et forsikringsselskap). Det årlige åpne innmeldingsvinduet er i dag 1. november til 15. desember i nesten alle stater. Utenfor det vinduet kan folk ikke kjøpe dekning i det enkelte marked, med mindre de er kvalifisert for en spesiell innmeldingstid, og de spesielle innmeldingsregler har blitt strammet de siste årene. Siden dekning i det enkelte marked ikke bare kan kjøpes når som helst en person velger, gjør det vanskeligere for folk å gå uten dekning og da kunne bare kjøpe dekning hvis og når de trenger medisinsk behandling.
Hva skjer nå da den individuelle mandatstraffen blir eliminert?
Skattelov og arbeidsloven, vedtatt i desember 2017, eliminerer den enkelte mandatstraffen etter utgangen av 2018. Så folk som ikke er forsikret i 2019 og utover, vil ikke lenger bli straffet hvis de ikke er i en stat som pålegger sin egen straff.Det er ingen tvil om at dette har ført til at premiene for 2019 er høyere enn de ellers ville vært - selv i stater hvor gjennomsnittlige premier gikk ned i 2019 (de ville ha blitt redusert enda mer uten opphevelse av den enkelte mandatstraffen). Kongressens budsjettkontor anslått at uten de enkelte mandatstraffene vil premiene i de kommende årene være gjennomsnittlig 10 prosent høyere enn de ellers ville vært. Denne økningen var tydelig i de satsinnskuddene som forsikringsselskapene sendte inn (og at myndighetene godkjente) for 2019.
Premiumendringer i det enkelte marked var litt kompliserte for 2019: Gjennomsnittspremieene vokste litt landsomfattende, selv om de var gjennomsnittlige benchmark premier gikk litt over de landene som bruker HealthCare.gov. Men selv om gjennomsnittlig premieøkning på tvers av alle planene var liten, ville det trolig ha vært en samlet gjennomsnittlig premie avta om ikke for eliminering av den individuelle mandatstraffen og Trumpadministrasjonens innsats for å utvide tilgangen til kortsiktige helseforsikrings- og foreningshelseplaner (friske mennesker vil gravide til disse planene, og forlate syke mennesker i det ACA-kompatible markedet, noe som resulterer i høyere premie).
Men det begrensede innmeldingsvinduet og premiesubsidiene forblir uendret, og de vil være nøkkelen til å hindre en utbredt dødspiral i det enkelte marked.
Etter hvert som premiene vokser, vil premiumsubsidier også vokse. Dette vil holde etterskuddsprisen på dekning omtrent det samme i 2019 som det var i 2018 for millioner av individuelle markedsroller. Av 10,3 millioner mennesker med effektuert innmelding i utvekslingene landsomfattende i midten av 2018, mottok nesten 8,9 millioner premiumsubsidier. Premium subsidier holder tritt med benchmark premier, og holder prisen på en referanseplan veldig likt fra ett år til det neste. [Det betyr imidlertid ikke at prisen på en bestemt plan vil forbli uendret fra ett år til det neste, selv etter å ha regnet med subsidier. Etterskuddsprisen for en gitt plan avhenger av hvordan premieendringene for planen, samt hvordan referansepremien (og dermed premiebidrag) i dette området endres. Som et resultat kan folk ende opp med høyere eller lavere netto premier bare basert på endringen i subsidiebeløpene, uansett hvor mye kostnaden for egen plan faktisk endres.]
Men generelt er sannsynligheten for en dødspiral (dvs. høyere premier som resulterer i sunne mennesker som slipper dekning) dempet for befolkningen som mottar premiumsubsidier, da de er isolert fra de høyere premiene.
A Death Spiral i det ikke-subsidierte ACA-kompatible markedet?
Det kan imidlertid godt være en dødspiral i de kommende årene, i enkelte områder, blant individuelle markedsroller som ikke få premium subsidier. Tilskudd er ikke tilgjengelig for personer som tjener mer enn 400 prosent av fattigdomsnivået, for personer som er rammet av familiens glitch, for personer i Medicaid-dekningskløften, og for alle som velger å kjøpe dekning utenfor utvekslingen, uavhengig av inntekt. Disse personene er i samme forsikringspulje som de som får premiebidrag (hvis de kjøper dekning fra et forsikringsselskap som tilbyr planer både i og utenfor utvekslingen, hvis forsikringsselskapet bare tilbyr planer utenfor utvekslingen, er det åpenbart ingen on- utveksle enroller i det forsikringsselskapets risikopool), men det er ingenting å beskytte dem mot de økende premiene.Faktisk, selv om bytteinnskudd var bare litt lavere i 2018 enn det det hadde vært i 2017 (11,75 millioner mot 12,2 millioner mennesker innmeldt under åpen innmelding) innmelding i de samme ACA-kompatible individuelle markedsplanene utenfor utvekslingene (det vil si hvor ingen får premiesubsidier, og alle må betale full pris) har falt kraftig, spesielt i stater der renteøkningene har vært spesielt store.
Med mindre kongressen eller de enkelte stater tar tiltak for å forlenge premiesubsidier til personer som ikke er støtteberettigede for øyeblikket (eller å gjenoppta en sterk individuell mandatstraff, noe som ikke ser ut til å være usannsynlig), vil utflyttet av ikke-subsidierte enrolle fra det enkelte marked trolig fortsette i 2019 og utover. Dette vil bli forverret på mange områder av Trump-administrasjonens nye forskrifter som gjør det lettere for friske mennesker å melde seg inn i kortsiktige planer og foreningshelseplaner i stedet for ACA-kompatible individuelle markedsdekning.
De nesten 9 millioner amerikanerne som får premiumsubsidier, er isolert fra de økende premiene, og det vil fortsatt være tilfelle. Den sunneste og minst subsidierte blant denne gruppen kan fortsatt velge å bytte til billigere dekning i form av kortsiktige planer eller foreningshelseplaner. Men stort sett vil det subsidierte individuelle markedet trolig forbli relativt stabilt, uavhengig av premieøkninger og generell ustabilitet på markedet.
Det er imidlertid ikke sannsynlig å være tilfelle for det usubsidiserte segmentet av markedet. I de tidlige årene av ACA-vedtaket ble det anslått at omtrent halvparten av enrollene i det ACA-kompatible individuelle markedet mottok premiumsubsidier og halvparten var ikke. Om lag 85 prosent av børsene har mottatt premiumsubsidier fra begynnelsen, men ACA-kompatibelt marked inkluderer både på og bytteplaner, og alle som registrerer veksling betaler full pris, sammen med 15 prosent av utvekslingsinvitasjoner hvem betaler full pris.
Men ettersom bytteinnskriften har gått ned, har andelen av individuelle markedsroller med ACA-kompatibel dekning vokst. Til slutt kunne vi bli igjen med et ACA-kompatibelt marked som nesten utelukkende består av personer som er kvalifisert for premiumsubsidier, med bare de sykleste ikke-subsidierte enrollene fortsetter å betale de økende premiene for ACA-kompatibel dekning.
Hva kan stater gjøre for å forhindre døds spiraler?
Selv om ACAs forskrifter gjelder landsdekkende, er individuell helseforsikring også regulert på statlig nivå. ACA setter minimumsstandarder og krav, men stater kan legge til ytterligere regler, eller til og med gjøre justeringer til ACAs regler ved å bruke 1332 fritak.Det er flere tilnærminger som stater kan bruke til å forbedre stabiliteten i deres individuelle forsikringsmarkeder og avværge spiralene i døden blant befolkningen som ikke kvalifiserer for premiumsubsidier:
- Stater kan pålegge sitt eget individuelle mandat. Massachusetts hadde allerede en før ACA ble vedtatt. New Jersey og DC har implementert individuelle mandater som er effektive i 2019, og Vermont vil bli med dem i 2020.
- Stater kan tilby premiebidrag til personer som tjener for mye til ACAs subsidier. Minnesota gjorde dette i 2017 (bare ett år). Colorado ansett i 2017 og igjen i 2018, men finansiering var en snubler.
- Stater kan vedta forskrifter og lovgivning for å forhindre utstrakt tilgang til lengre kortsiktige planer og foreningshelseplaner. Nesten to tredjedeler av statene har begrensninger på kortsiktige planer som er strengere enn de føderale reglene. Ved å hindre at sunne mennesker kringgår ACA-kompatible markedet til fordel for planer som ikke overholder ACAs forskrifter, bidrar stater til å sikre at deres ACA-kompatible markeder fortsatt har en god blanding av friske mennesker, som tjener til å beholde risikobasseng stabil.
- Stater kan søke 1332 dispensasjoner for å motta føderal finansiering for å implementere gjenforsikringsprogrammer eller andre innovative tilnærminger for å holde premiene under kontroll. Alaska, Minnesota og Oregon har allerede operert gjenforsikringsprogrammer fra 2018, noe som har bidratt til å stabilisere sine individuelle markedsprinsipper. Wisconsin, Maine, Maryland og New Jersey mottok føderal godkjenning for å implementere gjenforsikringsprogrammer fra 2019, og flere andre stater vurderer å gjøre noe lignende.
Et ord fra Verywell
Talk of death spirals i forhold til ACA gjelder for det enkelte helseforsikringsmarkedet, og relativt få personer kjøper dekning i det enkelte marked. Nesten alle forsikrede amerikanere får deres dekning enten fra en arbeidsgiver eller fra regjeringen (Medicare, Medicaid, CHIP). Færre enn 16 millioner mennesker, ut av en nasjon på 325 millioner, får dekning i det enkelte marked. Så bekymringer om forsikringsmarkedet ustabilitet vil sannsynligvis ikke påvirke dekning.Og selv i det enkelte marked mottar flertallet av nåværende enrolle premiumsubsidier. Hvis du er berettiget til subsidier, er du beskyttet mot spirende premier så lenge forsikringsselskapene fortsetter å tilby dekning i ditt område (det har hittil ikke vært noen områder uten forsikringsselskaper, og trenden med forsikringsselskaper som forlot børsene begynte å reversere seg selv for 2019, med nullutganger og forsikringsselskaper som går med i utvekslingene i mange stater).
Men dette er liten trøst for de flere millioner menneskene som trenger å kjøpe dekning i det enkelte marked, og er ikke berettiget til premiumsubsidier. Hvis du er i denne gruppen, kan du bli fristet til å bytte til ikke-ACA-kompatibel dekning, men det er viktig å forstå ulempene ved disse planene før du registrerer deg. Det er en grunn til at de er så mye billigere enn ekte helseforsikring.
