Hva er en PPO og hvordan virker det?
Forstå PPOer
PPO står for foretrukket leverandørorganisasjon. PPO har dette navnet fordi de har lister over helsepersonell at de foretrekker at du får helsevesenet fra. Hvis du får helsetjenester fra disse foretrukne leverandørene, betaler du mindre.PPOer er en type forvaltet sykeforsikringsplan som deres fjerne kusiner, helsevedlikeholdsorganisasjoner eller HMOer. Alle planlagte omsorgshelseplaner har regler om hvordan du må få helsevesenet. Hvis du ikke følger en forvaltet omsorgsplans regler, vil den heller ikke betale for den omsorg, eller du vil bli straffet ved å måtte betale en større del av kostnaden for omsorgen ut av din egen lomme.
Hvordan Administrerte helsetjenester planer holde kostnadene nede
Alle planlagte omsorgshelseplaner har disse reglene for å holde helsekostnadene i sjakk. Reglene gjør det vanligvis på to hovedveier:- De begrenser helsetjenestene til bare ting som er medisinsk nødvendige eller som gjør at helsekostnadene dine blir lavere i det lange løp, som forebyggende omsorg.
- De begrenser hvem eller hvor du kan få helsetjenester, og de forhandler rabatter fra helsepersonellene du har lov til å motta helsetjenester fra.
Hvordan en PPO fungerer
PPOer fungerer på følgende måter:- Du betaler en del; PPO betaler del. En PPO bruker kostnadsdeling for å holde kostnadene i sjakk. Når du ser legen eller bruker helsetjenester, betaler du for en del av kostnaden for disse tjenestene selv i form av fradragsberettigede, coinsurance og copayments..
- Kostnadsdeling er en del av et PPO-system for å sikre at du virkelig trenger helsetjenesterene du får. Når du må betale noe for din omsorg, selv en liten kopiering, er du mindre sannsynlig å bruke unødvendige tjenester ubarmhjertig. Imidlertid, takket være Affordable Care Act, kan ikke-grandfathered-planer ikke kreve noen kostnadsdeling for forebyggende tjenester.
- Kostnadsdeling bidrar til å kompensere kostnadene for din omsorg. Jo mer du betaler mot kostnaden for din omsorg, jo mindre betaler du helseforsikringsplanen og jo lavere den kan holde månedlige premieavgifter.
- Hvis du bruker en PPOs nettverk av leverandører, betaler du mindre. En PPO grenser fra hvem eller hvor du mottar helsetjenester ved bruk av et nettverk av helsepersonell med hvem det har forhandlet rabatter på. En PPOs nettverk inkluderer ikke bare leger, men alle tenkelige typer helsetjenester som laboratorier, røntgenanlegg, fysioterapeuter, medisinsk utstyrsleverandører, sykehus og poliklinisk kirurgi.
- PPO gir deg et incitament til å ta vare på ditt nettverk av leverandører ved å belaste deg høyere en høyere fradragsberettigede og høyere kopiering og / eller samforsikring når du får din omsorg ut av nettverket. For eksempel kan du ha en $ 40-kopi for å se en in-network-lege, men en 50 prosent samlesikringsavgift for å se en out-of-network-lege. Hvis den utelukkende legen belaster $ 250 for det kontorbesøket, betaler du $ 125 i stedet for $ 40-kopien du ville ha blitt belastet hvis du hadde brukt en lege i nettverket. Og maksimumsbeløpet er vanligvis minst dobbelt så høyt hvis du får omsorg utenfor nettverket. I noen tilfeller er det ikke noe utenom lommen i det hele tatt for utelukkende omsorg, noe som betyr at pasientens kostnader kan fortsette å vokse uten en lue.
- I tillegg kan nettleverandører balansere fakturaen etter at PPO-en din betaler en del av kravet, selv om du allerede har betalt den kostnadsdeling som kreves av din helseplan siden leverandøren av nettverket ikke har en kontrakt med forsikringsselskapet og er ikke pålagt å godta forsikringsselskapets refusjonsrenter som full betaling.
- Likevel, selv om du betaler mer når du bruker utelukkende helsepersonell, er en av fordelene til en PPO at når du bruker utelukkende nettleverandører, bidrar PPO i hvert fall til noe mot kostnadene ved disse tjenestene. Dette er en av måtene en PPO skiller seg fra en HMO. En HMO betaler ikke noe hvis du får din omsorg ut av nettverket.
- Du må få tjenester forhåndsgodkjent av PPO. En av måtene som en PPO sørger for at det bare betaler for helsetjenester som er virkelig nødvendig, er å kreve at du får forhåndstillatelse før du har dyre tester, prosedyrer eller behandlinger. Hvis du ikke får tillatelse fra PPO før du har gjort disse tjenestene, vil PPO ikke betale.
- PPO er forskjellige på hvilke tester, prosedyrer, tjenester og behandlinger de krever forhåndsgodkjenning for, men du bør mistenke at du trenger forhåndstillatelse for noe dyrt eller noe som kan oppnås billigere på en annen måte. For eksempel kan du få resepter for eldre generiske legemidler fylt uten forhåndstillatelse, men må få din PPOs tillatelse til et dyrt merkenavn for å behandle samme tilstand.
- Når du eller legen din ber om PPO for forhåndsgodkjenning, vil PPO sannsynligvis vil vite hvorfor du trenger den testen, tjenesten eller behandlingen. Det er i utgangspunktet å forsikre deg om at du virkelig trenger den omsorg, og at det ikke er en mer sparsom måte å oppnå det samme målet. For eksempel, når din ortopediske kirurg ber om forhåndsgodkjenning for kneekirurgi, kan din PPO kreve at du først prøver fysioterapi. Hvis du prøver fysisk terapi og det ikke løser problemet, kan PPO-en fortsette og forhåndsgodkjenne knekirurgi.
- Men i motsetning til HMO, trenger du ikke å ha en primærhelseperson (PCP) med en HMO. Du er fri til å gå direkte til en spesialist, uten henvisning fra en PCP. Avhengig av situasjonen kan du imidlertid trenge forhåndsgodkjenning fra forsikringsselskapet ditt, så du vil kontakte PPO før du tar en medisinsk avtale, bare i tilfelle.
