Kan omskæring redusere en manns risiko for å bli HIV?
En rekke randomiserte kontrollerte studier som ble gjennomført i Afrika fra 2005 til 2007, har vist at VMMC kan redusere risikoen for vaginal-til-penile overføring, hvor som helst fra 51% til 60%.
Basert på konklusjonen av disse forsøkene, utgav Verdens helseorganisasjon (WHO) og FNs program for hiv / aids (UNAIDS) anbefalinger i 2007 som sier:
"Mannlig omskjæring bør anerkjennes som en ytterligere viktig strategi for forebygging av heteroseksuelt oppkjøpt HIV hos menn ... (men) bør aldri erstatte kjente metoder for HIV-forebygging."
I 2011 var mer enn 1,3 millioner VMMC blitt utført, hovedsakelig i Øst-og Sør-Afrika hvor voksenprevalensene kan løpe så høyt som 26%. President Obama har forpliktet seg til å støtte 4,7 millioner omskjæringer innen utgangen av 2013.
Omskæring som forebygging: En enveis gate?
På baksiden av problemet viser mye av den samme undersøkelsen at mannlig omskjæring ikke gir samme beskyttende fordel for en uinfisert kvinnelig partner i et serodiskordent forhold. Det er flere sannsynlige årsaker til denne anomali-inklusiv kvinners iboende biologiske sårbarhet og i noen tilfeller den for tidlige gjenopptakelsen av sex før omskjæringssåret var helt helbredet.Det finnes heller ikke bevis for at omskjæring vil redusere risikoen for infeksjon hos menn som har sex med menn (MSM), hvor den primære infeksjonsruten er analsex. Hvorvidt omskjæring kan gi en beskyttende fordel hos menn som engagerer seg i analsex med en kvinnelig partner, forblir like ufattelig.
Videre brensel debatt er det faktum at omskjæringer ikke ser ut til å påvirke hiv overføringshastigheter i utviklede land som de gjør i generaliserte populasjoner med høy prevalens som Afrika sør for Sahara.
Basert på hovedparten av bevisene, utformet WHO / UNAIDS en strategisk tilnærming ved å si:
"Det største potensialet for folkehelsen virkningen vil være i miljøer hvor HIV er hyperendemic (utbredelsen av HIV i den generelle populasjon overskrider 15%), spre seg hovedsakelig gjennom hetero overføring, og hvor en vesentlig del av menn (f.eks høyere enn 80%) ikke er omskåret ."
I 2011 rapporterte UNAIDS at den voksne forekomsten i Afrika sør for Sahara var mellom 10% (i Malawi) og 26% (i Swaziland). Til sammenligning faller den voksne forekomsten i USA på rundt 0,6%.
Veier bevisene
Mellom 1989 og 2005 registrerte en rekke observasjonsstudier i Afrika forholdet mellom prosentandelen av omskårne menn innenfor en høyrisiko-befolkning og de lavere frekvensene av HIV-infeksjon. Mens noen av resultatene var overbevisende - inkludert en stor kohortstudie i Uganda som viste at smittefeilene var 42% mindre i omskjærte menn - det var nesten like mange studier som enten bestred resultatene eller spurte forfatterens konklusjoner.I 2005 bekreftet en systematisk gjennomgang av 35 observasjonelle studier sammenhengen mellom økte omskjæringsfrekvenser og reduserte overføringshastigheter fra mann til mann. Likevel ble bevisene ansett som utilstrekkelige for å garantere bruk av omskjæring som et befolkningsbasert forebyggende verktøy.
Fra 2005 til 2007 ga en rekke randomiserte, kontrollerte studier utført i tre afrikanske land til slutt statistisk relevant bevis for å støtte praksisen.
- I Kenya, 2 784 menn i alderen 18 og 24 ble rekruttert for en studie ledet av University of Illinois. Forsøket ble avsluttet tidlig da omskjæring ble vist å ha en effekt på 53% for å forhindre HIV-overføring.
- I Sør-Afrika, 3 273 menn mellom 16 og 24 ble anskaffet i en prøve finansiert av Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Forsøket ble avsluttet etter 17 måneder etter at foreløpige resultater viste 60% færre infeksjoner i den omskårne gruppen.
- I Uganda, 4996 menn mellom 15 og 49 ble rekruttert for en prøve utført av John Hopkins Bloomberg skolehelse. Forsøket ble også avsluttet for tidlig etter å ha demonstrert en effekt på 51%.
Mulige biologiske mekanismer for redusert overføring
En rekke studier de siste årene har antydet at bakteriell biom under forhuden kan være årsaken til den økte overføringsrisikoen hos ikke-omskårne menn. Forskning indikerer at den tette bakteriepopulasjonen kan slå de såkalte Langerhans-cellene på overflaten av huden til «forrædere» til sitt eget immunforsvar.Normalt fungerer Langerhans-celler ved å fange og transportere invaderende mikrober til immuncellene (inkludert CD4-celler), der de er primet for nøytralisering. Men når bakteriell belastning øker, som skjer under forhuden, oppstår en inflammatorisk respons, og Langerhans-cellene infiserer faktisk cellene med de støtende mikroberene i stedet for bare å presentere dem.
Ved å omskjære penis, er de anaerobe bakteriene under forhuden ikke i stand til å trives, og dermed redusere den inflammatoriske responsen. Ytterligere forskning kan føre til utvikling av mikrobicide midler eller andre ikke-kirurgiske strategier for å nøytralisere effekten.
Program Effektivitet i Afrika
Matematisk modellering av WHO, UNAIDS og den sørafrikanske senteret for epidemiologisk modellering og analyse (SACEMA) antyder at i en høy forekomst setting der heterofil sex er den primære modus for overføring, ville en ny infeksjon avverges for hver fem menn nylig omskåret . I teorien, hvis 90% av mennene blir omskåret i disse populasjonene, kan det være en assosiativ reduksjon i kvinnelige infeksjoner på rundt 35% til 40% (på grunn av lavere samfunnsinfeksjonsrate).Kostnadseffektivitetsanalyser har vist at ved å avverge disse infeksjonene, kan belastningen på helsevesenene bli dypt redusert. En studie av Gauteng-provinsen i Sør-Afrika-der infeksjonsraten er over 15% -showed at kostnadene for 1000 mannlige circumcisions (ca $ 50 000) kunne produsere en levetid besparelse på over $ 3,5 millioner i antiretrovirale medisiner alene, for ikke å snakke direkte medisinske og / eller sykehuskostnader.
Likevel har noen hevdet at beregningene er altfor optimistiske, mens en (bred debatt) studie hevder at implementeringen av gratis kondomprogrammer er 95 ganger mer kostnadseffektive enn omskjæringer i å avverge hiv-infeksjon.
I 2013 godkjente WHO bruken av Prepex, den første ikke-kirurgiske mannlige omskjæringsenheten. Den fleksible elastiske ringen krever ingen bedøvelse og er festet direkte til forhuden, og dermed kutte blodtilførselen. Om en uke kan det døde forhuden bli fjernet uten åpent sår eller sømmer. Denne nye teknologien håper å øke antall VMMC'er med 27 millioner innen 2020.
Er omskjæring som forebygging levedyktig i USA.?
Fra et helsesynspunkt er det viktig å merke seg at ingen globale organer noensinne har anbefalt universell mannlig omskjæring som et HIV-forebyggingsalternativ. Det er klart at det er viktige forskjeller i dynamikken i den afrikanske epidemien versus den utviklede verden, særlig siden over 60% av de nye infeksjonene i USA er blant MSM.I tillegg har negativ innvirkning på kvinners allerede sårbare på grunn av biologiske og sosioøkonomiske faktorer-er sett til å oppveie eventuelle fordel for implementering i stor skala, selv i utsatte miljøer hvor heterofile prevalens er høy. Noen tror selv at målrettede meldinger rundt omskjæringen vil ha en uforholdsmessig negativ effekt på samfunn hvor stigmatisering allerede kjører høyt og kondombruk konsekvent faller under 50%.
Likevel har en rekke studier vist at neonatal omskjæring kan redusere en amerikansk mannlig levetidsrisiko for heteroseksuelt oppkjøpt HIV med så mye som 20%. I 2012, American Academy of Pediatrics utstedt en oppdatert politikk erklæring om at "de helsemessige fordelene av nyfødte mannlig omskjæring oppveier risikoen, og at prosedyren er fordelene rettferdiggjøre tilgang til denne prosedyren for familier som velger det." Blant de nevnte fordelene var forebygging av urinveisinfeksjoner, penekreft og overføring av visse seksuelt overførte infeksjoner, inkludert HIV.
De fleste leger og helsemyndigheter tar en ikke-forutinntatt stilling når det gjelder valgfri voksen mannlig omskjæring, og understreker at den avtar i stedet for å eliminere risikoen for HIV-overføring av vagina. Det finnes for øyeblikket ingen anbefalinger i USA for bruk av frivillig mannlig omskjæring for å redusere overføringsrisiko hos menn.
