Hvor mye etterlevelse er nok?
Men da vi nå har en nyere, forbedret generasjon av antiretrovirale legemidler, er reglene nødvendigvis de samme?
95% Adherence Mantra
Hiv-behandlingsretningslinjer dikterer tradisjonelt at pasienter trenger å opprettholde over 95% adherens for å sikre vedvarende viral undertrykkelse. For en gang daglig medisinbehandling, som overskrider omtrent 14 dager med sporadiske, ubesvarte doser i løpet av et år.Noen har imidlertid begynt å argumentere for at "95% mantra" er basert på data samlet inn i slutten av 1990-tallet, da legemiddelregimer var mer komplekse og narkotika hadde langt kortere halveringstid. Selv om det er få som med rette vil proklamere 85% eller til og med 90% som den "nye" overholdelsesstandarden, tror mange at behovet for å berate eller stigmatisere pasienter for å være mindre enn perfekt, er ikke så nær som viktig for 10 år siden.
Likevel er det mange som tror at det er en feil å senke overholdelsestærskelen (eller til og med foreslå en endring), noe som gir slipp på nivåer som bare vil øke over tid.
Det er bevis for å støtte dette argumentet. Ifølge data utarbeidet av U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), er omtrent 30% av amerikanerne på ART ikke i stand til å oppnå viral undertrykkelse. De fleste er enige om at suboptimal tilknytning spiller en nøkkelrolle i dette, mens andre studier tyder på at adhesjon tradisjonelt avtar etter den første "bryllupsreise" måneden etter initiering av ART.
Imidlertid er det nok bevis som støtter at nyere generasjonsmedikamenter er langt mer "tilgivende" i den grad motstanden angår, spesielt "forsterkede" stoffer som er i stand til å opprettholde større plasma-legemiddelkonsentrasjoner over lengre tidsperioder.
Men er bevisene nok til å koble til en avslapping av adherens praksis? Selv med de bedre, mer effektive antiretrovirale medisinene, er vi virkelig på det stadiet enda?
Veier bevisene
Proteasehemmere (PI) er et godt eksempel på fremskritt i moderne ART. I dag blir PI nesten universelt "forsterket" - med tanke på at de blir gitt sammen med et sekundært stoff som kan forlenge serumhalveringstiden til PI. En meta-analyse av fem hovedstudier antyder at nyere generasjons forsterket PI-lignende Prezista (darunavir) - faktisk bare krever 81% adhesjon for å oppnå viral undertrykkelse.I motsetning til dette er eldre boostede PI som Kaletra (lopinavir + ritonavir) vist å være mindre effektive når adhesjonen faller under 95%, med en studie som tyder på at bare 53% av pasientene er i stand til å oppnå uoppdagbare virusbelastninger under dette adhesjonsnivået.
Forskning er langt mindre klar over virkningen av overholdelse av andre klasser av antiretrovirale midler. Selv om enkelte studier har vist at ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere (NNRTI) narkotika som Sustiva (efavirenz) kan trenge kun 80% til 90% adherens når de brukes i kombinasjon med en boostet PI, andre hevder at høye nivåer av overholdelse fortsatt er påkrevd på grunn av til det sannsynlige potensialet for motstand og kryssresistens mot andre NNRTI-legemidler. Tilsvarende viste CPCRA FØRSTE studien at resistensnivåer mellom nukleosid revers transkriptasehemmere (NRTI) narkotika som Retrovir (AZT, zidovudin) øker i direkte korrelasjon med reduksjoner i narkotikaadhærens.
Det er foreløpig få studier tilgjengelig for å vurdere forholdet mellom tilslutning og nyere generasjonsmedikament som Intelence (etravirin) eller til og med den populære nukleotidanalogen, Viread (tenofovir). På samme måte foreslår bare en liten undersøkelse av Isentress (raltegravir) av integrasehemmere som er godkjent for bruk at adherensnivåer på 90% kan være akseptabel.
Skulle du savne en (eller flere) doser, bekymrer meg?
Mangler en sporadisk dose eller mangler å ta en dose til tiden, er noe som skjer med alle på kronisk medisinering. For det meste bør dette ikke forårsake urimelig bekymring. Men jo lengre eller oftere forekommer disse fallene, desto mindre er stoffene i stand til å opprettholde uoppdagelig viralundertrykkelse.En studie utført av National Institute of Infectious Diseases i Roma viste at hull i terapi på bare to dager i løpet av en måned resulterte i en fem ganger økning i forekomsten av detekterbar viral aktivitet. Støttende forskning i 2013 har vist at selv vedvarende, "nær-detekterbare" virusbelastninger (mellom 50 og 199 kopier / mL) kan føre til en 400% større risiko for virologisk svikt.
Tilsvarende viste forskningen fra Côte de Nacres universitetssykehus i Frankrike at lengre hull i ART økte sannsynligheten for behandlingssvikt, med avbrudd på 15 dager, noe som gir 50% sannsynlighet for virusrefusjon.
På samme måte studerte effekten av doseringstimingsfeil på viral aktivitet i sammenheng med effekten av effekten av proteaseinhibitorterapi (AEPIT). Ifølge forskningen hadde pasienter som tillot opptil tre timers leeway på hver side av sin vanlige doseringstid 300% større viral aktivitet enn de som hadde tatt medisinen i tide.
Så hva betyr dette for meg?
Det er liten tvil om at nyere generasjonsmedikamenter er enklere å bruke og tolerere, og gir større "tilgivelse" dersom en pasient savner den unike dosen. Og mens vi tydeligvis beveger oss mot langtidsvirkende stoffer som krever mindre hyppig dosering, er juryen fortsatt ute om hvorvidt dette foreskygger en faktisk endring i tilslutningsprosedyrene.Til slutt er ART basert på en kombinasjon av antiretrovirale midler, hver med forskjellige halveringstider og farmakokinetikk. Noen av regimene har mindre marginer for feil; andre større. Fra et praktisk synspunkt ville det være kontraproduktivt å endre vedholdelsesmålplassen med hver behandlingsregime.
I stedet bør problemer med overholdelse bli møtt med større toleranse fra behandlere og mindre angst fra pasienter som er redd for å innrømme manglene. Hvis det er noe, kaller det for større samhandling av pasientleverandøren, med spesifikke mål og tiltak for å sikre optimal, realistisk etterlevelse. Disse bør omfatte:
- Proaktiv vurdering av adherensbarrierer før ART-initiering (for eksempel arbeidsplan, barn, avsløring, isolasjon, etc.)
- Løpende evaluering og samarbeid for å løse eventuelle nye eller eksisterende problemer (inkludert bivirkninger, familieproblemer, emosjonelle problemer etc.)
- Forenkling av behandlingsregimet, der det er angitt
- Adressering av endringsfaktorer assosiert med dårlig overholdelse (for eksempel stoffmisbruk, depresjon, hjemløshet, etc.)
- Bruken av adhesjonsinnretninger (for eksempel medisineringsorganiserere, påminnelsesanordninger) eller vedhengsstøttesystemer.
Hvis dette kan oppnås, kan spørsmålet om "hvor mye" helt falle.
