PANDAS-hypotesen kan strep halsen fordi OCD?

Det kan høres usannsynlig at strep hals kan være en årsak til obsessiv-tvangssykdom. Men for første gang ser storforskning som kommer ut av Danmark til å støtte dette årsakssammenhenget.

Bakgrunn

Bakterier er ansvarlig for mellom 5 og 10 prosent av ondt i halsen. Det vanligste bakteriemidlet som er ansvarlig for ondt i halsen, er gruppe A beta-hemolytiske streptokokker (GAS eller strep)..

I 1998 observerte forskere ved Institutt for mental helse (NIHM) at noen barn plutselig utvikler obsessiv-tvangssykdom, tics og andre nevropsykiatriske symptomer etter å ha blitt smittet med GAS og andre typer bakterier og virus. Disse symptomene er raske påvirkninger, og topp i intensitet innen 24 til 48 timer.

Vanligvis begynner OCD gradvis. Videre kan den første presentasjonen av OCD være skjult i flere måneder av et barn som er sekundært for angst eller forlegenhet over irrasjonelle bekymringer og atferd.

I begynnelsen valgte NIMH å fokusere sin første forskningsinnsats på sammenhengen mellom streptokokkinfeksjon og ondt i halsen. De kom opp med en arbeidshypotese med tittelen Pediatrisk autoimmun nevropsykiatriske lidelser forbundet med streptokokinfeksjoner eller PANDAS. PANDAS-hypotesen beskriver hvordan infeksjon med GABS potensielt forårsaker OCD gjennom en autoimmun prosess.

PANDAS-hypotesen er kontroversiell, og i mange år var det begrenset støtte for det fordi alle studier som undersøkte forholdet mellom streptokokkinfeksjon, OCD og tics involvert kun lite antall deltakere.

Imidlertid i et mai 2017 nummer av JAMA Psykiatri, Orlovska og medforfattere beskriver en stor studie som undersøker sammenhengen mellom GAS-så vel som andre typer infeksjoner og OCD og tics. De så på rekordene av mer enn en million danske barn som spenner over 17 år.

PANDAS Diagnose

Det er ingen laboratorietest som diagnostiserer PANDAS. I stedet er en diagnose av PANDAS basert på en detaljert historie og fysisk undersøkelse.

Her er de fem kriteriene som ble brukt til å diagnostisere PANDAS:

Tilstedeværelse av enten OCD, tic lidelse eller begge deler.
Eksplosjon i starten av OCD, tics eller begge som oppstår bratt og kan vokse og avta etter påfølgende streptokokinfeksjoner. Etterfølgende eksacerbasjoner til stede med dramatiske symptomer.
Begynnelse mellom 3 år og 11 år (begynnelsen av puberteten). (Dette kriteriet er tilfeldig, og ungdom kan sjelden bli diagnostisert med PANDAS.)
Forening med plutselig innfall av symptomer som tyder på annen nevropsykiatrisk sykdom, inkludert konsentrasjonsvansker, generell angst, sengevett, irritabilitet og utviklingsregresjon.
En tidsmessig tilknytning til streptokokkinfeksjon må etableres ved enten halskultur eller blodprøver (dvs. forhøyede anti-GAS-antistoff titere).

Sydenham chorea, som også resulterer i raske, ufrivillige bevegelser som ligner tics, må også utelukkes for å diagnostisere PANDAS. Som PANDAS, Sydenham chorea og, mer generelt, revmatisk feber har autoimmune underlag og forekommer sekundært for streptokokkinfeksjon.

Hvordan oppstår PANDAS?

Genetikk, utvikling og immunitet bidrar til utviklingen av PANDAS:

For det første synes enkelte barn utsatt for PANDAS, og disse barna kan dele genetiske likheter med de som opplever revmatisk feber og Syndenham chorea.
For det andre er PANDAS utviklingsmessig fordi det vanligvis rammer barn som ikke har opplevd puberteten, med toppalderen er 6 eller 7.
For det tredje, som med Syndenham chorea, er de med PANDAS hypothesized for å utvikle antistoffer som angriper nerveceller i hjernen.

Streptokokker bakterier er en hardy og primeval organisme som kan etterligne cellulært utseende av ulike kroppsvev for å unngå kroppens immunsystem. Når GABS etterligner utseendet av hjerneceller, antas det antistoffer mot hjernevæv. Disse antistoffene ende opp med å angripe de basale ganglia, og i stedet for å forårsake Syndenham chorea, resulterer i OCD, tics og så videre.

PANS Diagnose

Fordi det ofte er vanskelig å fastslå en eksakt tidsrelatert forhold mellom strepinfeksjon og OCD eller tics, utvidet klinikere og forskere i 2010 klassifiseringen av PANDAS slik at den faller under paraplyen av Pediatrisk akutstartende neuropsykiatrisk syndrom (PANS).

I stedet for å tydelig binde diagnosen til bare streptokokkinfeksjon, er PANS mer generelt beskrevet ved den plutselige starten av OCD, og kan også knyttes til ikke-streptokokinfeksjon, inkludert influensa og varicella (kyllingpoks). Spesifikt, her er de diagnostiske kriteriene for PANS:

Plutselig og dramatisk utbrudd av OCD
Samtidig tilstedeværelse av to ekstra neuropsykiatriske symptomer som ligner på de som er sett i PANDAS
Symptomer som ikke kan bli bedre forklart av en annen nevrologisk eller motorisk lidelse, som Sydenham chorea, lupus eller Tourette lidelse

Spesielt ved å formulere PANS-diagnosen håper disse klinikerne og forskerne å lette diagnosen og behandlingen av OCD.

Forholdet mellom PANDAS og PANS er analogt med forholdet mellom melanom og kreft. Med andre ord, akkurat som melanom er en delmengde av kreft, er PANDAS en delmengde av PANS. I tillegg er en diagnose av PANS basert på en detaljert historie og fysisk eksamen.

Ny forskning

Orlovska og kolleger undersøkte danske pasientrekorder som spenner over 17 år (1996 til 2013) og representerer 1 077 743 barn (definert som under 18 år). Denne studien er langt den høyest drevne analysen av PANDAS-hypotesen til dags dato, og resultatene støtter grunnleggende elementer i denne hypotesen.

Her er en mer spesifikk sammenbrudd av pasientregisterene:

519.821 jenter
547.922 gutter
638 265 barn fikk en streptokokkprøve
349 982 hadde minst en positiv streptokokk-test

Forskerne fant at barn med positivt strep-testresultat var mer sannsynlig å utvise psykiske lidelser - spesielt OCD og tic-sammenlignet med de barna uten strep-test.

Mer spesifikt hadde barn med en positiv streptest en 18 prosent høyere risiko for å utvikle en psykisk lidelse, en 51 prosent høyere risiko for å utvikle OCD, og en 35 prosent høyere risiko for å utvikle tik-lidelser.

Forskerne fant også at barn som hadde en ikke-streptokok-halsinfeksjon (dvs. negativ streptokokk-test) også hadde økt risiko for psykiske lidelser, OCD og tic-lidelser. Størrelsen på denne risikoen var imidlertid lavere enn for streptokokkinfeksjon.

Forskerne fant at, som definert av PANDAS-kriterier, hadde barn mellom 3 og 11 år størst økt risiko for OCD og tic sykdommer.

Ifølge forskerne støtter resultatene av studien PANDAS-hypotesen til en viss grad. Med hensyn til ikke-streptokokinfeksjon skriver de følgende:

Våre funn at risikoen for psykiske lidelser bare er litt mindre forhøyet etter en ikke-streptokok-halsinfeksjon enn etter streptokokkinfeksjon, antyder at andre, muligens virale infeksjonsmidler også er knyttet til utviklingen av OCD- og tic-lidelser. Dette funnet kan i stedet støtte det nylig foreslåtte konseptet med pediatrisk akutt på settet neuropsykiatrisk syndrom ... Pediatrisk akuttliggende neuropsykiatrisk syndrom tilbyr et alternativ til PANDAS med bredere diagnostiske kriterier; Det er primært antatt å være en postinfeksjonell tilstand, men uten begrensning for streptokokkinfeksjoner.

PANDAS Behandling og forebygging

Som beskrevet i Fegin og Kirsebærens lærebok om pediatriske sykdommer:

Denne foreslåtte lidelsen [PANDAS] er for tiden en hypotese, og det er fortsatt et kontroversielt tema. Flere forfattere tror på denne lidelsen som en separat enhet og anbefaler behandling og profylakse. Andre hevder at det bare er en hypotese, og at det er behov for ytterligere bevis med dobbeltblindstudier før man anbefaler behandling og forebygging for barn gitt diagnose av PANDAS.

Med andre ord, noen eksperter ser PANDAS (og PANS) som formodning. Andre anser imidlertid PANDAS for en diagnose og vil behandle den tilsvarende. Av oppmerksomhet anbefaler NIMH visse behandlingsalternativer for de som antas å ha tilstanden:

Barn med PANDAS-relaterte obsessiv-kompulsive symptomer vil dra nytte av kognitiv atferdsterapi (CBT) og / eller anti-obsessional medisiner. Studier viser at de beste resultatene er produsert fra kombinasjonen av CBT og en SSRI-medisinering (som fluoksetin, fluvoxamin, sertaline eller paroksetin). Barn med PANDAS ser ut til å være uvanlig følsomme overfor bivirkninger av SSRI og andre medikamenter, så det er viktig å "START LAV OG GÅ SLAGTIG" når du bruker disse medisinene.

Ved å starte barn på lave doser av psykotrope medisiner, reduseres antallet og alvorlighetsgraden av negative bivirkninger. Hvis et barn ender opp med å oppleve negative bivirkninger mens du er på medisinering, bør dosen reduseres umiddelbart. Merk av, psykotrope medisiner bør ikke stoppes brått, fordi det kan være farlig å gjøre det.

NIMH understreker at hvis strepinfeksjonen fortsatt er tilstede, er den beste behandlingen for PANDAS antibiotika, inkludert amoksicillin, penicillin, azitromycin og cefalosporiner. Med positive halskulturer bør et enkelt antibiotikabehandling være tilstrekkelig. Andre tiltak inkluderer bytte av tannbørster og testing av familiemedlemmer for strep for å begrense risikoen for reinfeksjon.

Basert på et lite antall sakrapporter behandler noen klinikere pasienter som demonstrerer symptomer på PANDAS med antibiotika, selv når streptokokttester er negative. Denne praksisen krever ytterligere undersøkelse.

Immunbaserte terapier, inkludert plasmautveksling (dvs. plasmaferese) og intravenøs immunoglobulin, har også vist seg brukt til å effektivt behandle symptomer relatert til PANDAS.

Steroider har også blitt brukt til å behandle PANDAS. Imidlertid blir resultatene av steroidbehandling blandet, med bare noen rapporter om fordeler og andre rapporter om forverring av tics. Videre bør steroider bare brukes i en kort periode fordi de kan være farlige når de brukes på lang sikt. Endelig kan pasienter med PANDAS som mottar steroider oppleve en rebound-effekt som resulterer i PANDAS-symptomer som er enda verre enn når steroider ble startet. Av disse grunner anbefales steroider vanligvis ikke til behandling hos barn som har PANDAS.

Av oppmerksomhet kan noen ganger en kort behandling med steroider hjelpe klinikere til å måle hvilke pasienter som vil reagere på plasmautveksling og intravenøs immunoglobulin.

På et relatert notat gjelder den foregående behandlingsveiledningen primært for PANDAS ikke PANS, fordi PANS er en nyere diagnose uten testede behandlinger. Likevel, hvis PANS ser ut til å utløses av et smittsomt middel, kan behandling av infeksjonen dempe symptomene på OCD og andre nevropsykiatriske symptomer. I tillegg kan behandlinger som virker for PANDAS, for eksempel immunbaserte terapier, samt forebyggende strategier, også være nyttige når symptomer relatert til PANS behandles..

I to små kliniske studier, profylaktisk behandling med antibiotika eller behandling før forekomsten av streptokokk-halsinfeksjon og PANDAS-symptomer, viste seg å være effektiv for å forhindre strepinfeksjoner og redusere gjentakelser av PANDAS-symptomer. Nærmere bestemt opplevde noen barn som tidligere hadde PANDAS-relaterte symptomer flere måneder i året langt færre eksacerbasjoner en gang gitt profylaktiske antibiotika. Disse barna ble behandlet med enten penicillin eller azitromycin.

Analogt har behandling med profylaktiske antibiotika vist seg nyttig med andre streptokok-følgere som har autoimmun opprinnelse, slik som revmatisk feber og Sydenham chorea, og gir dermed ytterligere støtte til denne intervensjonen.