Balanse Fakturering i helseforsikring

Balansefaktura skjer etter at du har betalt fradragsberettiget, samforsikring eller kopiering, og forsikringsselskapet har også betalt alt det er forpliktet til å betale mot din medisinske regning. Hvis det fortsatt er a balanse skyldte På den regningen og legen eller sykehuset forventer at du betaler den balansen, blir du balanseført.

Er Balanse Fakturering Juridisk eller Ikke?

Noen ganger er det lovlig, og noen ganger er det ikke; det avhenger av omstendighetene og statens forsikringslover.
Balansefaktura er generelt ulovlig:

Når du har Medicare, og du bruker en helsepersonell som aksepterer Medicare-oppdrag.
Når du har Medicaid og din helsepersonell har en avtale med Medicaid.
Når legen din eller sykehuset har en kontrakt med din helseplan og fakturerer deg mer enn den kontrakten tillater.

I hvert av disse tilfellene inneholder avtalen mellom helsepersonell og Medicare, Medicaid, eller ditt forsikringsselskap en klausul som forbyder balansefaktura. For eksempel, når et sykehus registrerer seg hos Medicare for å se Medicare-pasienter, må det være enig i å akseptere Medicare-forhandlet rente, inkludert din fradragsberettigede og / eller coinsurance betaling, som full betaling. Dette kalles akseptere Medicare oppdrag.
Balansefaktura er vanligvis lovlig:

Når du bruker en helsepersonell som ikke ha et forhold eller en kontrakt med forsikringsselskapet ditt, Medicare eller Medicaid. Dette er vanlig i concierge medisinsk praksis, og det er også tilfelle hvis du søker omsorg utenfor helseforsikringsplanens nettverk. Din plan kan dekke noen kostnader utenfor nettverket, men leverandøren utenfor nettverket er ikke forpliktet til å godta assurandørens betaling som full betaling. de kan sende deg en regning for resten av kostnadene, selv om det er mer enn planen din er ute av nettverket copay eller egenandel.
Når du får tjenester som ikke er dekket av din helseforsikring, selv om du får disse tjenestene fra en leverandør som har en kontrakt med helseplanen din. Denne situasjonen er vanlig for kosmetiske prosedyrer som ikke er medisinsk nødvendige. I dette tilfellet er du ansvarlig for hele regningen.

Siden helseforsikring er regulert av hver stat, kan statens lover påvirke hvorvidt og når saldoregning er lovlig. Enkelte stater har spesifikke lover om balanse fakturering som avviger fra de grunnleggende prinsippene ovenfor. Lær mer om statlige lover om balansefakturering fra Kaiser Family Foundation.

Hvordan Balance Billing Works

Når du får omsorg fra en lege, sykehus eller annen helsepersonell som ikke er en del av forsikringsselskapets leverandørnettverk (eller hvis du har Medicare, fra en leverandør som har valgt ut Medicare, noe som er sjeldent, men gjelder i noen tilfeller), kan helsepersonell belaste deg hva han eller hun vil belaste deg. Siden forsikringsselskapet ikke har forhandlet noen priser med den leverandøren, er han eller hun ikke bundet av en kontrakt med helseplanen din.
[Merk at hvis du har Medicare og legen din er en ikke-involverende leverandør, men ikke helt har valgt ut Medicare, kan du bli belastet opptil 15 prosent mer enn det tillatte Medicare-beløpet for tjenesten du mottar. Denne kassen på 15 prosent er kjent som begrensningsavgiften, og det fungerer i noen tilfeller som en restriksjon på balansefakturering.]
Hvis helseforsikringsselskapet samtykker i å betale en prosentandel av nettverkspleie, betaler helseplanen ikke en prosentandel av hva som er faktisk fakturert. I stedet betaler det en prosentandel av hva det står burde vært fakturert, ellers kjent som en rimelig og vanlig beløp. Som du kanskje gjetter, er det rimelige og vanlige beløpet vanligvis lavere enn beløpet du faktisk faktureres. Balansen regningen kommer fra gapet mellom hva forsikringsselskapet sier er rimelig og vanlig, og hva legen eller sykehuset faktisk belaster.
La oss se på et eksempel på en sykehusinnleggelse med 20 prosent samforsikring for sykehusinnleggelse på nett og 40 prosent samforsikring for sykehusinnleggelse utenfor nettverket:

	Sykehus på nettverket (20% samforsikring)	Out-of-network sykehus (40% coinsurance) med balanse regning
Sykehuset kostnader	$ 60 000	$ 60 000
Forsikringsselskapet forhandler en nedsatt pris på	$ 40 000	Det er ingen rabatt fordi dette sykehuset er ute av nettverket
Forsikringsselskapets rimelige og vanlige rente		$ 45 000
Forsikringsselskapet betaler	$ 32.000 (80% av $ 40.000 rabattprisen)	$ 27.000 (60% av $ 45.000 rimelig og vanlig sats)
Du betaler coinsurance av	$ 8000 (20% av $ 40.000)	$ 18.000 (40% av $ 45.000)
Balanseført beløp	$ 0	$ 15.000 (Sykehusets opprinnelige regning minus forsikrings- og samforsikringsbetalinger)
Når du har betalt i sin helhet, har du betalt	$ 8000	$ 33,000 (Din samlesikring pluss gjenværende saldo.)

Når skjer balansefaktura?

I USA skjer balanseoppkjøp vanligvis når du bryr deg fra en lege eller et sykehus som ikke er en del av helseforsikringsselskapets leverandørnettverk eller ikke godtar Medicare betaling som full betaling.
Hvis du har Medicare og legen din har valgt ut Medicare helt, er du ansvarlig for å betale hele regningen selv. Men hvis legen din ikke har valgt ut, men bare ikke aksepterer oppdrag med Medicare (det vil si, aksepterer ikke det beløpet Medicare betaler som full betaling), kan du bli balanseført opptil 15 prosent mer enn Medicares tillatte kostnad, i tillegg til din vanlige fradragsberettigede og / eller coinsurance betaling.

Overraskingsbalansefakturering: Utenfor nettverksleverandører som arbeider på In-Network-fasiliteter

Motta omsorg fra en leverandør utenom nettverket kan skje uventet, selv når du prøver å forbli i nettverket. For eksempel går du til et sykehus på nett, men radiologen som leser røntgenstrålene, er ikke i nettverket. Regningen fra sykehuset reflekterer nettverksfrekvensen og er ikke gjenstand for balansefaktura, men radiologen, siden han ikke har en kontrakt med forsikringsselskapet, kan belaste deg hva han vil og er fri for å balansere regningen. Lignende situasjoner oppstår med:

anestesi~~POS=TRUNC
Patologer (laboratorieleger)
Neonatologer (leger for nyfødte)
Intensivister (leger som spesialiserer seg på ICU-pasienter)
Sykehusister (leger som spesialiserer seg på sykehus)
Radiologer (leger som tolker røntgenbilder og skanner)
ER leger
Ambulanse tjenester for å komme deg til sykehuset, spesielt luft ambulanse tjenester, hvor balanse fakturering er skremmende vanlig
Slitesterkt medisinsk utstyrsleverandør (det vil si firmaet som gir krykker, armbånd, rullestoler, etc. som folk trenger etter en medisinsk prosedyre)
Tjenester mottatt fra en leverandør valgt av noen andre. Dette kan skje når du har en pap smøre eller en biopsi gjort på legen din, eller blod tatt av din hjemmepersonell. Hvis legen din eller sykepleieren sender prøven til et laboratorium utenfor laboratoriet, kan laboratoriet balansere regningen.

Disse "overraskende" balansefaktureringssituasjonene er spesielt irriterende for pasienter, som ofte tror at så lenge de har valgt et medisinsk anlegg i nettverket, vil all vår omsorg dekkes under nettverksbetingelsene i deres helseplan. For å løse denne situasjonen har flere stater vedtatt forbrukerbeskyttelsesregler som begrenser overraskende saldofakturering (det er viktig å merke seg at statsregler vanligvis kun gjelder for statlig regulerte helseplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbeidsgivere bruker, er regulert ved føderal lov, under ERISA). For eksempel:

Arizona vedtok senatet Bill 1441 i 2017. Det trer i kraft i 2019, og lar pasienter som mottar en overraskelsesbalansebetaling (fra en nettleverandør som utførte tjenester på et nettverksanlegg) på $ 1000 eller mer for å søke megling. Skiljeprosessen vil til slutt løse problemet mellom den medisinske leverandøren og forsikringsselskapet, og dermed frigjøre pasienten ansvaret for balansen.
New York har beskyttet pasienter fra overraskende balanse fakturering siden 2015.
California vedtok AB72 i 2016; Den gjelder for planer som er utstedt eller fornyet 1. juli 2017, og forhindrer at pasientene må betale utgifter for nettverksavgift for omsorg mottatt på nettverksanlegg.
Florida vedtok HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter pasientene mot overraskende saldofakturering i nødssituasjoner og i situasjoner hvor pasienten søker omsorg på et nettverksanlegg og deretter behandles - uten et annet alternativ - av en leverandør utenfor nettverket i anlegget.
Montana har vedtatt en rekke regninger for å beskytte pasientene mot balanseoppkjøp fra luft ambulanseleverandører.

Tennessee vedtok SB1869 i 2018. Lovgivningen krever at medisinske fasiliteter skal formidles til pasienter, skriftlig og før behandling, hvis noen av de medisinske leverandørene på anlegget er ute av nettverket med pasientens forsikring. Og utenomforsikringsselskaper som arbeider på et anlegg som er i nettverket med pasientens forsikring, kan ikke balansere regningen pasienten, med mindre de også har gitt skriftlig avsløring til pasienten om mangelen på nettverksforsikring for sine tjenester.
Maryland, Illinois og Connecticut har også forskrifter som beskytter forbrukerne mot overraskende saldofakturering. Tallrike andre stater har delvise beskyttelse på plass.

Balansefaktura skjer vanligvis ikke med leverandører eller leverandører som godkjenner Medicare-oppdraget fordi hvis de balanserer regningen, bryter de vilkårene for kontrakten med forsikringsselskapet eller Medicare. De kan miste kontrakten, møte bøter, lide alvorlige straffer, og til og med møte straffesaker i noen tilfeller.
Et unntak til dette skjer når du bruker en nettleverandør, men du får en tjeneste som ikke er dekket av din helseforsikring. Siden et forsikringsselskap ikke forhandler priser for tjenester som det ikke dekker, er du ikke beskyttet av den forsikringsgiver-forhandlede rabatten. Leverandøren kan kreve hva han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.

Hva å gjøre hvis du mottar en uventet balanse regning

Å motta en balanse regning er en stressende opplevelse, spesielt hvis du ikke forventet det. Du har allerede betalt fradragsberettiget og samforsikring, og du mottar en betydelig ekstra regning - hva gjør du neste?
Først vil du prøve å finne ut om balansen er lovlig eller ikke. Hvis den medisinske leverandøren er i nettverket med ditt forsikringsselskap, eller hvis du har Medicare eller Medicaid, og leverandøren din aksepterer dekning, er det mulig at balansenes regning var en feil (eller, i sjeldne tilfeller, direkte svindel).
Hvis du tror at balansenes regning var en feil, ta kontakt med den medisinske leverandørens fakturakontor og still spørsmål. Hold oversikt over hva de forteller deg, slik at du kan appellere til statens forsikringsavdeling om nødvendig.
Hvis den medisinske leverandørens kontor avklarer at balansen ikke var en feil, og at du faktisk skylder pengene, vurder situasjonen - gjorde du en feil og valgte en utelukkende lege når du mente å plukke en i forsikringsselskapets nettverk, eller gikk du til et nettverksanlegg og deretter, ukjent til deg, ender med å ta vare på omsorg fra en leverandør som ikke er i assurandørens nettverk?
Hvis du gikk til et nettverksanlegg, men uheldigvis mottok omsorg fra en leverandør av nettverksleverandører som jobber der, kan du kontakte statens forsikringsavdeling for å se om det finnes forbrukerbeskyttelse på plass i din tilstand for slike situasjoner. Din stat kan ha regler som krever at anlegget og / eller leverandøren har informert deg om potensielle kostnader utenfor nettverket før du mottok behandling.
Hvis ikke, kan du kanskje ikke unngå balansen, men du kan fortsatt redusere den. På samme måte, hvis du har valgt å gå til en leverandør utenom nettverket, er det egentlig ingen vei rundt at du må betale balansen, men du kan kanskje betale mindre enn du er fakturert.

Forhandle med medisinsk kontor

Hvis du har mottatt en legitim balanseregning, kan du spørre det medisinske kontoret for å kutte deg litt slakk. De kan være villige til å godta en betalingsplan og ikke sende regningen til samlinger så lenge du fortsetter å foreta betalinger.
Eller de kan være villige til å redusere din totale regning hvis du godtar å betale et visst beløp på forhånd. Vær respektfull og høflig, men forklar at regningen tok deg av vakt, og hvis det gir deg store økonomiske problemer, forklar det også. Legenes kontor vil helst motta minst en del av det fakturerte beløpet i stedet for å måtte vente mens regningen sendes til samlinger, så jo før du kommer til dem, jo bedre.

Forhandle med forsikringsselskapet ditt

Du kan også forhandle med forsikringsselskapet ditt. Hvis forsikringsselskapet allerede har betalt nettverkssatsen på den rimelige og vanlige avgiften, har du problemer med å sende inn en formell appell siden forsikringsselskapet Forkastet ikke kravet ditt. Det betalte kravet ditt, men på nettverket. I stedet, be om en vurdering. Du vil at forsikringsselskapet ditt skal revurdere beslutningen om å dekke dette som ikke-nettverkspleie, og i stedet dekke det som i nettverkspleie. Du vil ha lykke med denne tilnærmingen hvis du hadde en overbevisende medisinsk eller logistisk grunn til å velge en leverandør uten nett.
Hvis du føler at du har blitt behandlet urettferdig av ditt forsikringsselskap, følger du helseplanens interne klageoppløsningsprosess. Du kan få informasjon om forsikringsselskapets klageoppløsningsprosess i din fordelerhåndbok eller fra din personalavdeling. Hvis dette ikke løser problemet, kan du klage til statens forsikringsavdeling. Finn kontaktinformasjon for Forsikringsdepartementet ved å klikke på staten på dette kartet.
Hvis helseplanen din er selvfinansiert, betyr det at arbeidsgiveren din faktisk betaler de medisinske regningene, selv om et forsikringsselskap kan administrere planen, kan helseplanen din ikke falle under jurisdiksjonen til statens forsikringsavdeling. Selvfinansierte planer faller vanligvis under avdeling for arbeidstilsynets tjenestestøttestyring. Få mer informasjon fra EBSAs nettside for forbrukerhjelp eller ved å ringe en rådgiver for EBSA-fordeler på 1-866-444-3272.

Hvis du vet på forhånd, blir du lovlig balansert

Forsøk å forhindre balanseoppkjøp ved å bo i nettverket og sørg for at forsikringsselskapet dekker tjenestene du får. Hvis du har røntgenbilder, MR, CT-skanning eller PET-skanning, må du sørge for at både bildesystemet og radiologen hvem vil lese skanningen din er i nettverket. Hvis du planlegger å få kirurgi, spør om anestesiologene er i nettverket. Hvis du skal ha knekirurgi, spør om leverandøren som gir krykkene og knestøtten, er i ditt forsikringsnettverk.
Hvis du vet på forhånd at du skal bruke en leverandør som ikke er nettverksleverandør eller en leverandør som ikke godtar Medicare-oppdrag, har du noen alternativer. Imidlertid er ingen av dem enkle, og alle krever noen forhandlinger.
Be om et estimat av leverandørens kostnader. Deretter spør din forsikringsselskap hva de anser for rimelig og vanlig belastning for denne tjenesten å være. Å få svar på dette kan være tøft, men være vedvarende.
Når du har anslag på hva leverandøren vil belaste og hva forsikringsselskapet vil betale, vet du hvor langt fra tallene er og hva din økonomiske risiko er. Med denne informasjonen kan du begrense gapet. Det er bare to måter å gjøre dette på: Få leverandøren til å lade mindre eller få forsikringsselskapet til å betale mer.
Spør leverandøren dersom han eller hun vil godta forsikringsselskapets rimelige og vanlige rente som full betaling.
Hvis ja, få avtalen skriftlig, inkludert en ikke-balanseavregningsklausul.
Hvis leverandøren ikke godtar den rimelige og vanlige prisen som full betaling, må du begynne å jobbe med forsikringsselskapet ditt. Be forsikringsselskapet om å øke beløpet de ringer rimelig og vanlig for dette tilfellet. Presentere et overbevisende argument ved å peke på hvorfor saken din er mer komplisert, vanskelig eller tidkrevende å behandle enn det gjennomsnittlige tilfellet assurandøren baserer sin rimelige og vanlige kostnad på.
Et annet alternativ er å spørre forsikringsselskapet om å forhandle en enkeltkontrakt med leverandøren din uten nett for denne spesifikke tjenesten. En enkeltkontrakt er mer sannsynlig å bli godkjent dersom leverandøren tilbyr spesialiserte tjenester som ikke er tilgjengelige fra lokalt tilgjengelige leverandører av nettverket, eller hvis leverandøren kan gjøre saken til forsikringsselskapet om at tjenestene de tilbyr vil ende opp med å bli billigere på lang sikt for forsikringsselskapet.
Noen ganger kan de være enige om en enkeltkontrakt for det beløpet som forsikringsselskapet vanligvis betaler sine nettleverandører. Noen ganger vil de bli enige om en enkeltkontrakt til diskonteringsrenten som legen din aksepterer fra forsikringsselskapene hun allerede er i nettverket med. Eller noen ganger kan de være enige om en enkeltkontrakt for en prosentandel av leverandørens fakturerte kostnader. Uansett avtale, sørg for at den inneholder en ikke-balanse-faktureringsklausul.
Hvis alle disse alternativene feiler, kan du spørre forsikringsselskapet ditt om å dekke denne utelukkende omsorg ved hjelp av din samarbeidsfrekvens på nettet. Selv om dette ikke forhindrer balanseoppkjøp, vil ditt forsikringsselskap i det minste betale en høyere prosentandel av regningen, siden samleieforsikringen for nettverksomsorg er lavere enn for nettverkspleie.
Hvis du forfølger dette alternativet, har du et overbevisende argument om hvorfor forsikringsselskapet bør behandle dette som i nettverket. For eksempel er det ingen lokale kirurger i nettverket som har erfaring med din spesielle kirurgiske prosedyre, eller komplikasjonsfrekvensene til nettkirurgerne er betydelig høyere enn de som er ute av nettverket kirurg.