Hva er en helseforsikrings narkotikaformulær og tierprissetting?
Om betaleren din er et privat forsikringsselskap, Medicare, Tricare, Medicaid eller et annet program, opprettholder de en liste over narkotika de vil betale for, og de rangerer dem på formuleringen basert på hvilke de foretrekker at du bruker.
Formulær Tiers
En formeliste viser generelt mange stoffer og rangerer dem i grupper som beskrives som nivåer. Nivå 1-narkotika krever vanligvis ikke forhåndsgodkjenning, og vil ofte koste deg lite, hvis det er noen med-betal. Høyere nivåer kan kreve godkjenning fra din forsikring og kan koste deg en høy medregning.- Tier 1 eller Tier I: Nivå 1-legemidler er vanligvis begrenset til generiske legemidler, som er de laveste kostnadene medikamenter. Noen ganger lavere pris merkede stoffer vil falle inn i denne tier også. Tier I-medisiner blir vanligvis automatisk godkjent av din forsikring og koster deg de laveste sambetalingene som planen din tilbyr, vanligvis fra alt i alt til 25 dollar.
- Tier 2 eller Tier II: Tier II består vanligvis av merkenavn eller dyrere generiske stoffer. Betaleren din vil få en liste over merkede stoffer som det foretrekker, som vanligvis ligger på nedre kostnaden. Tier II-legemidler kan kreve forhåndsautorisasjon fra forsikringsselskapet, og vil vanligvis koste deg en moderat sambetaling på $ 15 til $ 50.
- Tier 3: eller Tier III: De dyrere merkenavnene koster mer og anses som ikke-foretrukne. Tier III-legemidler krever vanligvis forhåndstillatelse, med legen din som forklarer til helseforsikringen din hvorfor du må ta dette stoffet i stedet for et billigere alternativ. Disse stoffene vil koste deg en høyere sambetaling enn de lavere nivåene, vanligvis $ 25 til $ 150.
- Tier 4 eller Tier IV, også kalt spesialdroger: Dette er vanligvis nylig godkjente legemidler som betaleren ønsker å motvirke på grunn av deres bekostning. Tier IV er en nyere betegnelse, som ble brukt først i 2009. Disse stoffene krever nesten alltid forhåndsgodkjenning, og bevis fra legen din at du ikke har noe billigere alternativ. Forsikringsselskapet kan tilordne deg en bestemt dollar-co-lønn, eller de kan kreve at du betaler en prosentandel av kostnaden, alt fra 10 til 60 prosent. For eksempel kan et svært dyrt kjemoterapeutisk legemiddel, priset til $ 1400 per måned koste deg $ 600 per måned. Hvert forsikringsselskap har sin egen policy angående din rente når det gjelder nivå 4.
Hvorfor narkotika er oppført i nivåer
Et narkotikas liste er en funksjon av tre ting: den reelle prisen, betalerens forhandlede kostnader, og om det er billigere alternativer. Jo mer stoffet koster betaleren, jo høyere nivå. Men nivåer er også basert på stoffklassen.Narkotikaklasse
En narkotikaklasse beskriver en gruppe medikamenter som alle behandler samme tilstand. Ulike narkotika i hver narkotikaklasse er oppført i ulike nivåer basert på kostnad. For eksempel, klassen av rusmidler som hjelper mennesker med GERD (gastroøsofageal reflukssykdom) kalles protonpumpehemmere, eller PPI. Den minst kostbare PPI er den generiske, kalt omeprazol, og den er vanligvis funnet oppført i Tier I. Noen av de middels prisbelagte PPI-ene, som Prilosec eller Prevacid, er vanligvis oppført i Tier II. De dyreste PPIene, som Aciphex eller Nexium, er oppført på Tier III.
Hvorfor er ikke dette reseptbelagte legemidlet på min helseplanens legemiddelformulering? Din betalers forhandlede kostnad
En betaler kan forhandle en pris med produsenten eller distributøren av et av de dyrere stoffene, som Aciphex eller Nexium, til et meget lavt punkt. Hvis de gjør det vellykket, kan dette stoffet bli et "foretrukket merke", som vanligvis betyr at det blir et Tier II-stoff. Hvis de ikke kan forhandle det lavt nok, vil det bli plassert i Tier III, og det vil vanligvis koste pasienter en høyere medbetaling også.
Generisk vs Brand
Forskningsstudier sammenligner ofte generiske versus merkenavn med hensyn til hvor godt de fungerer og hvor godt de tolereres. Disse dataene brukes ofte av forsikringsselskaper for å støtte å plassere høykostedrikker på et høyt nivå hvis generikkene fungerer like bra. Tilsvarende bruker legene ofte det som bevis for forhåndsgodkjenningsforespørsler når de er bekymret for at en generisk kanskje ikke fungerer så vel som en merkevare.
Er generiske rusmidler så trygge og effektive som merkenavn?
Finne din helseforsikrings formular
Enhver helsepersonell betaler sin formular tilgjengelig for deg, fordi de vil at du skal ha den og bruke den. Dine lave kostnader for lommepenger er vanligvis oversett til lave kostnader for betaleren din. Den fulle formelen er ofte tilgjengelig på en betalers nettside, eller du kan ringe kundeservicenummeret og be dem om å sende det til deg.Ulike helseforsikringsbetalere noterer ikke de samme stoffene på samme nivå, fordi hver betalers tieroppgave er avhengig av forhandlingsprisen hos narkotikaprodusenter. Hvis Betaler A kan forhandle en lavere pris for et bestemt merket stoff enn Payer B forhandler, kan Payer A oppgi det merket på Tier II mens Payer B kan liste det på Tier III.
Det er ikke uvanlig for en betaler å gjøre endringer i formuleringen eller for å flytte et stoff fra ett nivå til et annet. Hvis du tar et legemiddel daglig eller regelmessig, kan du bli varslet når et skifte skjer. Du vil ha dobbeltsjekker hvert år under åpen innmelding, når du har mulighet til å gjøre endringer i dekningsplanen din, for å se om stoffet ditt har flyttet sin stilling i betalers formular.
