Hva er Prescription Drug Step Therapy?

Har du noen gang blitt foreskrevet en medisin bare for å finne ut at forsikringsselskapet ønsker deg å prøve et billigere stoff først for å se om det virker? Det er kjent som trinnterapi, og det er en av måtene som forsikringsselskapene holder kostnadene nede. Tanken er å sikre at pasienter bruker de minst kostbare, men likevel effektive medisiner som er tilgjengelige, i stedet for å gå direkte til en mer kostnadseffektiv medisinering. Stegterapi blir noen ganger referert til som en "mislykkes først" -protokoll, fordi billigere medisiner må unnlate å behandle pasientens tilstand før forsikringsselskapet betaler for dyrere medisinering.
Selv om trinnterapi vanligvis gjelder for spesialitetsdroger, fant en helsevesenets analyse som ble utført i 2018 betydelig forskjell fra en plan til en annen, med tanke på hvor ofte trinnterapi brukes på dekningsbestemmelser. Når trinnterapi er nødvendig, varierer reglene med hensyn til hvor mange trinn som kreves (noen ganger må pasienten bare "mislykkes først" med en billigere medisinering, mens andre dekningsbeslutninger krever at pasienten "mislykkes først" med en serie med flere medisiner).
Stegterapi kan bare brukes når det er realistiske lave kostnader alternativer til medisinen som pasienten har blitt foreskrevet, og det er mest sannsynlig å bli brukt når det finnes flere alternativer.

Stegterapi og opioider

Stegterapi gir mening fra et kostnadskontrollperspektiv. Stegterapi kan også være et viktig verktøy for å bekjempe opioidavhengighetskrisen ved å kreve at leger skal foreskrive ikke-opioide alternativer før de flyttes til opioider som en siste utvei. Men forskere ved Johns Hopkins Bloomberg Helsehøgskolen analyserte et bredt spekter av helseforsikringsplaner i 2017 (inkludert Medicaid, Medicare og kommersielle planer) og fant at svært få av dem brukte trinnterapi for opioider.
Dette kan skyldes at trinnterapi tradisjonelt har blitt brukt til å redusere reseptbeløpet, så forsikringsselskapene har mest sannsynlig brukt det når det er foreskrevet at svært høye kostnader medisiner. I 2018 var imidlertid USAs helseforsikringsplaner (AHIP) anbefalt trinnterapi som et middel til å avverge opioidavhengighet.

Statlige tiltak

Stegterapi er en kontroversiell tilnærming, og minst 18 stater har iverksatt tiltak for å begrense krav til treterapi eller gjennomføre en unntaksprosedyre som medisinske leverandører kan bruke.
Leger og pasienter klager over at tretapi slutter å være en byråkratisk hindring som kommer mellom en pasient og den omsorgen som deres lege føler er mest hensiktsmessig.
I noen tilfeller står pasientene overfor betydelige forsinkelser i å få medisiner som vil fungere bra, bare fordi de må "mislykkes først" med billigere medisiner for å møte forsikringsselskapets retningslinjer for treningstrening, og det kan ta måneder å vite at den lavere Kostnadsalternativer har ikke virket. Prosessen med å arbeide gjennom et trinnterapi-regime legger også til administrativ kompleksitet til legenes arbeid.

Begrensende trinnterapi

Ingen stater har forbudt trinnterapi i sin helhet, noe som gjenspeiler konsensus om at trinnterapi er en nyttig hensikt i noen tilfeller. De fleste av statens lover som er implementert med hensyn til stresterapi, er utformet for å enten begrense varigheten av trinnterapiprosessen og / eller tillate leger å be om unntak - med en fremskyndet gjennomgangsprosess - til et forsikringsselskaps trinnterapiregler hvis legen føler at det er i pasientens interesse å få umiddelbar tilgang til et bestemt legemiddel.
For pasienter med kroniske, kompliserte sykdommer, kan det være viktig å unngå en uttraktet behandlingsprosess for å opprettholde livskvalitet og forebygge sykdomsprogresjon.
Selv om mange stater har tatt tiltak (eller vurderer å iverksette tiltak) for å begrense trinnterapi, gjelder statlige lover bare statlig regulerte planer, og det inkluderer ikke selvforsikrede planer. Nesten alle svært store arbeidsgivere selvforsikre, og ifølge en Kaiser Family Foundation-analyse var 61 prosent av alle dekket arbeidstakere landsomfattende i selvforsikrede planer fra 2018.
Selvforsikrede planer er regulert i henhold til føderal lov (ERISA, lov om arbeidstakers pensjonsinntektsgaranti fra 1974) i stedet for statlig lov, så statlige regler om trinnterapi gjelder ikke planene som dekker mer enn halvparten av alle amerikanere som har arbeidsgiver- sponset helseforsikring.
ERISA inkluderer en bestemmelse som krever helseplaner for å tillate medlemmene å appellere krav om avslag og godkjenning avslag, og loven om rimelig omsorg krever alle ikke-bestefatte helseplaner (inkludert selvforsikrede planer) for å gi medlemmer tilgang til både interne og eksterne revisjonsprosesser når Et krav eller en forhåndsgodkjenningsforespørsel blir nektet. Imidlertid er føderal lovgivning om å endre ERISA med en bestemt unntaksprosess for strekoteregler ikke vedtatt.

Medicare

Medicare Part D reseptbelagte legemiddelplaner kan pålegge krav til behandlingstest på dekket medisinering. I 2018 annonserte den føderale regjeringen at starten i 2019 ville Medicare Advantage-planene få lov til å bruke trinnterapi for medisiner dekket under Medicare Part B.
De fleste medisiner foreskrevet til Medicare-støttemodtakere er dekket under del D, men inkludert del D dekning som er integrert med de fleste Medicare Advantage-planer. På den annen side er legemidler administrert på legekontor, som injeksjoner og infusjoner, dekket under Medicare Del B.

Del B Dekning

I utrulling av Medicare Advantage-studietilskuddet til Medicare Part B-dekket medikamenter, klarte CMS at Advantage-planene bare ville få lov til å implementere trinnterapieregler for nye forskrifter. Enrollees som allerede mottok del B-dekket medisiner, ville ikke bli gjenstand for tilbakevirkende trinn terapi (dvs. de ville ikke måtte slutte å ta stoffet og bytte til en rimeligere versjon).
På grunn av sin kontroversielle karakter ble tilkomsten av trinnterapi for narkotika dekket av del B under Medicare Advantage-planene møtt med varierende reaksjoner.
Helseplaner var generelt mottakelige for ideen, mens pasientforesatte bekymret for at det ville opprette nye barrierer mellom de sykeste Medicare-pasientene og medisinene de trenger.

Mål vs Virkeligheten av trinnterapi

Det primære formålet med trinnterapi er å redusere generelle reseptbelagte priser ved å sørge for at pasientene bruker den mest kostnadseffektive behandlingen for tilstanden deres. Dette er absolutt et prisverdig mål.
Hvis en generisk medisinering vil fungere like godt som et dyrt kosthold som markedsføres til en lege (eller markedsføres direkte til pasienten som med TV-reklame), er vår totale helsevernsutgift bedre hvis trinnterapi resulterer i at pasienten tar billigere stoffet i stedet.
Som med de fleste ting i helsevesenet, er det ikke alltid så enkelt. Pasienter med alvorlige og kroniske lidelser kan komme seg opp i en web av komplisert byråkrati, og håper at deres lege har tid til å hjelpe dem med å rydde opp detaljene, og håper at de til slutt vil lande på en medisin som vil fungere for dem kan vel være stoffet deres lege ønsket å foreskrive i utgangspunktet. For å kalle dette ville en frustrerende opplevelse være en underdrivelse.

Neste skritt

Lovgivere på statlig og føderalt nivå arbeider for å prøve å tråkke denne nålen, i håp om å nå en løsning som oppfordrer pasienter og leger til å utnytte de mest kostnadseffektive medisinene (og minst skadelig i lys av opioidepidemien). Samtidig forsøker de også å unngå situasjoner der pasientene må vente uker eller måneder for å få de legemidlene som deres leger mener, vil mest sannsynlig hjelpe dem.
Medicare Part D Drug Plan