Hva er medisinsk tapforhold og hvorfor betyr det?
Før ACA kunne forsikringsselskaper sette sine egne retningslinjer. Statlig forsikrings kommisjonærer ville vurdere premie begrunnelse som forsikringsselskaper foreslått (og stater kunne sette sine egne minimumsstandarder), selv om gjennomgangsprosessen ikke var alltid robust. Og hvis et forsikringsselskap hadde særlig høye administrasjonskostnader, var det ikke mye i veien for å benytte seg av regulatorer eller forbrukere.
Men ACA pålagde et krav om medisinsk tapforhold (MLR), som angir maksimumsandelen av premier som forsikringsselskapene kan bruke på administrative kostnader. I det store konsernmarkedet må forsikringsselskapene bruke minst 85 prosent av premiene på medisinske kostnader og helsevesenets kvalitetsforbedringer. I de enkelte og små gruppemarkedene er terskelen 80 prosent. Så forsikringsselskapene kan bruke maksimalt 15 eller 20 prosent av skadeinntektene på administrasjonskostnader (avhengig av om planen selges i det store konsernmarkedet, eller i de enkelte og små gruppemarkedene) og resten av premiepengene som forsikringsselskapet samler må brukes på medisinske krav og ting som forbedrer pasientens helsevesenskvalitet.
"Stor gruppe" refererer generelt til forsikringspolicyer som selges til arbeidsgivere med mer enn 50 ansatte. Men i California, Colorado, New York og Vermont, blir store gruppeplaner solgt til arbeidsgivere med mer enn 100 ansatte, ettersom småkursmarkedet i disse statene inkluderer arbeidsgivere med inntil 100 ansatte.
Hva var assurandørens MLR før ACA?
ACAs MLR-regler trådte i kraft i 2011. Før det var nesten to tredjedeler av forsikringsselskapene faktisk allerede tilbrakte de fleste medlemmers premier på medisinske krav, men det var ikke en mekanisme på plass for å adressere de som var ' t, med mindre stater gikk inn for å pålegge egne regler.Og det varierte vesentlig fra ett marked til et annet. Ifølge en regjeringskontorskontoranalyse, møtte 77 prosent av de store konsernforsikringsselskapene og 70 prosent av småforsikringsselskapene allerede de nye MLR-retningslinjene i 2010 (før de trådte i kraft), men bare 43 prosent av de enkelte markedsforsikringsselskapene brukte 80 prosent av premieinntekter på medisinske kostnader det året. Og ifølge CMS-data var 45 prosent av personer med individuell markedsforsikring i 2010 dekket av planer som brukte minst 25 prosent av premieinntektene på administrative utgifter.
Det er viktig å merke seg at bare rundt 7 prosent av amerikanerne har dekning i det enkelte marked, mens 49 prosent har dekning på det arbeidsgiversponsorerte markedet, inkludert store og små arbeidsgivere.
Administrasjonskostnadene har alltid vært lavere når forsikringsselskapet kan dekke flere liv ved hvert kjøp. Derfor er MLR-kravene strengere for store forsikringsselskaper enn for små og individuelle markedsforsikringsselskaper.
Hvordan styres MLR-reglene?
ACAs MLR-regler gjelder for alle fullt forsikrede planer i den enkelte, den lille gruppen og de store gruppemarkedene, inkludert bestemor og bestefarede planer. Men det gjelder ikke for selvforsikrede planer (jo større arbeidsgiver er, desto mer sannsynlig er de selvsikker, i stedet for å kjøpe dekning for sine ansatte. 61 prosent av alle arbeidstakere med arbeidsgiverstøttet dekning er dekket av selvforsikrede planer).Ved 31. juli hvert år rapporterer forsikringsselskapene til CMS med gjeldende inntekts- og kostnadsdata fra foregående år. Forsikringsselskapene anses å ha oppfylt MLR-kravene dersom de brukte minst 85 prosent av store gruppepremier på medisinsk pleie og kvalitetsforbedringer, og 80 prosent av små og individuelle markedsprinsipper for medisinsk behandling og kvalitetsforbedringer.
Forsikringsselskaper som ikke oppfyller disse målene må sende rabatter til forsikringstakere, og refunderer i det vesentlige dem for premier som er for høye. MLR-kravene trådte i kraft i 2011, og de første rabattkontrollene ble sendt ut i 2012. Siden 2014 har rabattbeløpene vært basert på et forsikringsselskaps treårige gjennomsnittlige MLR, i stedet for bare forrige års MLR.
HHS kan pålegge monetære straffer på forsikringsselskaper som ikke rapporterer MLR-data, eller som ikke overholder rabattkravene.
Hvem får rabatter?
I 2018 fikk nesten 6 millioner mennesker MLR-rabatter (enten direkte fra forsikringsselskapene eller gjennomgått fra sine arbeidsgivere) som utgjorde mer enn 706 millioner dollar. Det er mange penger og mange mennesker, men det er fortsatt mindre enn 2 prosent av USAs befolkning, så de fleste får ikke MLR-rabatt. Selvfølgelig gjelder ACAs MLR-regler kun for fullt forsikrede arbeidsgiversponserte planer og individuelle markedsplaner. De gjelder ikke for selvforsikrede gruppeplaner, eller til Medicare og Medicaid, som dekker en stor del av befolkningen (men det er separate MLR-regler for Medicare Advantage og Del D-planer, og for Medicaid administrerte omsorgsplaner).Men selv blant helseplaner som er underlagt ACAs MLR-regler, er de fleste i samsvar og trenger ikke å sende rabattkontroller. Og etterlevelse har forbedret seg over tid. 95 prosent av personer med individuell markedshelse dekning ble dekket av planer som møtte MLR kravene i 2016 (i motsetning til bare 62 prosent av medlemmene i 2011). I det store konsernmarkedet var 96 prosent av enrolleene i planer som møtte MLR-reglene i 2016, og i smågruppemarkedet var 90 prosent av de enrollene dekket av MLR-kompatible planer innen 2016.
MLR-rabattene er basert på et forsikringsselskaps hele forretningsområde i hvert markedssegment (stor gruppe, og individuell / liten gruppe). Så det spiller ingen rolle hvilken prosentandel av din premier ble brukt på din medisinske kostnader, eller hvilken prosentandel av arbeidsgruppenes samlede premier ble brukt på konsernets totale medisinske kostnader. Det som betyr noe er summen når alle forsikringsselskapets premier er kombinert, og sammenlignet med det totale beløpet som forsikringsselskapet brukte på medisinske kostnader og kvalitetsforbedringer.
Åpenbart ville det ikke fungere for å se på MLR på et mer individuelt nivå, siden en person som holder seg frisk hele året bare kan ha noen få hundre dollar i krav, mot noen få tusen dollar i premier, mens en person som er veldig syk kan ha millioner av dollar i krav, mot de samme få tusen dollar i premie. Hele forsikringspunktet er å samle alles risiko over en stor befolkning av forsikringsselskaper, så det er hvordan MLR reglene virker også.
I det enkelte marked sender forsikringsselskaper som ikke oppfyller MLR kravene bare rabattkontroller direkte til hver forsikringstaker. Men i det arbeidsgiver-sponsede markedet (stor gruppe og liten gruppe), sender assurandøren rabattkontrollen til arbeidsgiveren. Derfra kan arbeidsgiveren distribuere penger til enroll, eller bruke rabatten til å redusere fremtidige premier eller forbedre fordelene for ansatte.
MLR-rabatt er generelt ikke beskattet, men det er noen situasjoner der de er (inkludert situasjoner der selvstendig næringsdrivende trekker sine premier på selvangivelsen). IRS forklarer skatteplikten av MLR-rabatter her, med flere eksempelscenarier.
Hvor mye er rabatter?
Sumrabattene var mye høyere for 2011 enn de har vært i påfølgende år, da forsikringsselskapene ble vant til de nye reglene over tid (selv om rabattene som ble sendt i 2018 var større enn de hadde vært i noe annet år siden 2011, delvis som følge av å skyve premier i det enkelte marked for 2017). Hvert år publiserer CMS data som viser total rabattbeløp og gjennomsnittlig rabatt for husholdninger i hver stat som mottok rabatter. I de første syv årene har MLR-rabatter returnert nesten 4 milliarder dollar til forbrukere:- 1,1 milliarder dollar for 2011 (rabatter sendt i 2012)
- $ 504 millioner i 2012 (rabatter sendt i 2013)
- $ 333 millioner i 2013 (rabatter sendt i 2014)
- $ 469 millioner i 2014 (rabatter sendt i 2015)
- $ 397 millioner i 2015 (rabatter sendt i 2016)
- $ 447 millioner i 2016 (rabatter sendt i 2017)
- $ 707 millioner i 2017 (rabatter sendt i 2018)
Forsikringsselskaper bruker flere måneder hvert år til å bestemme hva premiene deres skal være for det kommende året, og de foreslåtte prisene er dobbeltkontrollert av statlige og føderale aktuarer. Men helsepåstander kan variere betydelig fra ett år til det neste, og projeksjonene som forsikringsselskapene bruker, utgjør ikke alltid nøyaktighet. Så MLR-rabattene tjener som en backstop, hvis forsikringsselskapene ikke trenger å bruke 80 prosent (eller 85 prosent i det store konsernmarkedet) av premier på medisinske kostnader og kvalitetsforbedringer.
For eksempel, i 2017, da forsikringsselskapene fastsatte satser for det enkelte marked for 2018, var det stor usikkerhet om Trump-administrasjonen ville fortsette å yte føderal finansiering for kostnadsdelingsreduksjoner (CSR). Til slutt avsluttet administrasjonen finansieringen, men den avgjørelsen kom bare noen få uker før åpen innmelding startet, og prisene i de fleste stater var allerede etablert. Forsikringsselskaper krypterte i mange tilfeller for å justere sine priser i dagene som førte opp til innmelding, men mange stater hadde allerede rådet forsikringsselskapene til å basere sine priser på forutsetningen om at CSR-finansiering ville bli avsluttet, med lavere reservepriser som ville bli implementert dersom det ikke ble gjort Det kommer ikke til å bli tilfelle.
Men i Louisiana noterte regulatorer i september 2017 (en måned før CSR-finansiering ble eliminert av den føderale regjeringen) at forsikringsselskapene i staten hadde innlevert priser basert på antagelsen om at CSR-finansiering ville ende, og det var ingen sikkerhetskopieringsplan på plass for å justere disse prisene hvis den føderale regjeringen besluttet å fortsette å gi CSR-finansiering til forsikringsselskaper. I stedet forklarte staten at MLR-reglene ville bli brukt til å sortere det ut senere, med enrollees som mottok rabatter som startet i 2019, hvis de endte opp med å ha dobbel finansiering for CSR (via høyere premier og direkte føderale midler).
Til syvende og sist kom det ikke til rette, da CSR-finansiering faktisk ble eliminert. Men Louisiana 's tilnærming til situasjonen er et eksempel på hvordan MLR-reglene kan brukes til å sikre at forbrukerne i siste instans er beskyttet i situasjoner hvor det er usikkert hvordan krav vil ende opp med å sammenligne med premiuminntekter.
Hvordan ville demokraters helseforsikringsforslag endre MLR-reglene?
I mars 2018 introduserte senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) forbrukerhelseforsikringsloven med sikte på å stabilisere og beskytte helseforsikringsdekning for forbrukere. Den første delen av lovgivningen krevde for å øke MLR-kravene til markedet for enkeltpersoner og små grupper til 85 prosent, slik at de var i tråd med gjeldende store gruppekrav.Denne lovgivningen ble medsponsordert av flere fremtredende senatdemokrater, blant annet Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) og Kirsten Gillibrand (New York), hvorav noen har ble med Warren i å delta i presidentvalget i 2020. Men Warrens forbrukerhelseforsikringslove fikk ikke trekk i senatet i 2018.
Lovgivningen tjener som en veikart for hva noen progressive lovgivere ønsker å se, så det er mulig at vi kunne se strengere restriksjoner på forsikringsselskapene i de kommende årene. Men det er også demokrater som støtter en press mot et enkelt betalersystem som helt ville eliminere private forsikringsselskaper, noe som også ville eliminere behovet for MLR krav.
For å være klart har mange forsikringsselskaper, spesielt i det enkelte marked, hatt MLRer godt over 80 prosent de siste årene. Noen har vært over 100 prosent, noe som tydeligvis ikke er bærekraftig, og er en del av grunnen til at premiene økte kraftig i det enkelte marked i 2017 og 2018-forsikringsselskapene åpenbart ikke kan bruke mer på krav enn de samler i premier.
Men for enkelte forsikringsselskaper vil en bytte til et høyere MLR-krav i de enkelte og små gruppemarkedene tvinge dem til å bli mer effektive. På den andre siden av mynten hevder folk imidlertid at MLR-reglene ikke insentiverer forsikringsselskapene til å legge press på medisinske leverandører (sykehus, leger, narkotikaprodusenter, etc.) for å redusere de totale kostnadene, siden premier enkelt kan heves for å beholde opp med økende kostnader for helsevesenet. Forsikringsselskapene må bare bruke størstedelen av disse premiene på medisinske kostnader, men for forbrukerne kan premiene fortsette å stige til nivåer som ikke er bærekraftig uten premiesubsidiering.
